735株胆汁培养细菌菌株构成及耐药性分析

刘青华，王成英，宋宇，杜静，付宝庆

(大庆油田总医院感染性疾病科，大庆 163001)

胆道感染尤其是急性胆囊炎是临床常见急腹症，其感染的细菌主要来源于肠道细菌的逆行感染[1]。随着高脂肪、高蛋白饮食习惯的形成，近年来本地区胆道感染患者的数量在逐年增加。为了解本地区胆道感染患者细菌菌株构成及耐药性现状，为临床合理使用抗菌药物提供依据，我们对近5年本院胆道感染患者分离的细菌构成及其药敏试验结果进行了回顾性分析。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

2014年4月—2018年3月大庆油田总医院临床收治的胆道感染患者胆汁分离的735株细菌，剔除同一患者相同部位的重复分离株。

1.2 鉴定及药敏试验

使用法国生物梅里埃公司VITEK2全自动微生物鉴定药敏系统进行鉴定及药敏试验；鉴定使用VITEK2 GN、GP鉴定卡；药敏试验使用VITEK2 GN-16、GP-67药敏卡，根据CLSI 2016年标准判定结果。质控频率为每周1次，质控菌株为美国Microbiologics公司产品，包括：ATCC25922，ATCC27853，ATCC29212，ATCC29213，ATCC700324，ATCC700327，ATCC34449。

1.3 数据分析

使用WHONET5.6统计软件进行数据分析。

2 结果

2.1 患者基本资料

735位胆道感染患者中，男性422人，女性313人，年龄范围是22～97岁。20～30年龄段有7人(1%)，31～40年龄段有12人(1.6%)，41～50年龄段有64人(8.7%)，51～60年龄段有134人(18.2%)，61～70年龄段有214人(29.1%)，71～80年龄段有196人(26.7%)，81～90年龄段有102人(13.9%)，91～97年龄段有6人(0.8%)。

2.2 病原菌菌种构成

在735株细菌中，革兰阴性菌有552株(75.1%)，革兰阳性菌有183株(24.9%)。分离率前3位的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及屎肠球菌占总数的56.9%，总共分离出73种细菌。各病原菌构成见表1。

表1 735株胆汁分离细菌菌株构成

2.3 分离率前三位细菌药敏变化趋势

在2014年4月—2018年3月间，胆道分离大肠埃希菌超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的携带率从51.1%降低到35.3%，氨曲南和头孢吡肟的耐药率轻度上升，头孢他啶、头孢噻肟、头孢西丁的耐药率都显著上升，庆大霉素、妥布霉素、复方磺胺甲噁唑的耐药率轻度下降，环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率显著下降。详见表2。

在2014年4月—2018年3月间，胆道分离肺炎克雷伯菌ESBLs的携带率从9.1%升高到35.3%，头孢噻肟、头孢吡肟、氨曲南的耐药率显著上升，庆大霉素、妥布霉素的耐药率轻度升高，环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率轻度下降。数据详见表3。

2014年4月—2018年3月间，胆道分离屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)、克林霉素及四环素的耐药率显著上升，只有红霉素的耐药率从86.1%降低到66.7%。数据详见表4。

3 讨论

健康状态下人体胆汁是无菌的, 当患有胆石症、梗阻性黄疸、胆道肿瘤等胆道疾病时, 胆汁排泄受阻, 肠道内细菌会逆行进入胆道及胆囊而引起感染[1-2]。一般认为，引起胆道感染的病原菌主要来源于十二指肠，不同地区及人群其感染菌种会存在一定差异。本研究数据显示，胆道感染细菌以革兰阴性菌为主，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌是肠道主要菌群，各细菌分离率排序与肠道菌群构成情况相符，与相关报道一致[3-5]，这也间接证明了胆汁细菌来源于肠道的假说；引起胆道感染的细菌种类较多，本研究总共分离出73种病原菌，提示胆道感染的病原菌谱是动态变化的，与相关报道一致[6]。

表2 2014—2018年大肠埃希菌药敏试验结果变化趋势

表3 2014—2018年肺炎克雷伯菌药敏试验结果变化趋势

表4 2014-2018年屎肠球菌药敏试验结果变化趋势

从患者性别分布来看，男性422人(57.4%)，女性313人(42.6%)，男性明显多于女性，可能与男性在肉类、酒类摄入量上明显高于女性有关，提示饮食习惯会影响胆道感染的发生。从患者年龄分布来看，在41～50岁年龄段开始，胆道感染人数明显增加(64人，8.7%)，在61～70年龄段感染人数达到高峰(214人，29.1%)，与相关报道一致[7]。以40岁为界，在20～40年龄段感染人数是19人(2.6%)，而在41～97年龄段感染人数为716人(97.4%)。有研究显示，随年龄增长胆总管末端的生理性狭窄会逐年变窄，导致胆汁的排放阻力亦逐年增加[8]；加之人们在40岁后高脂肪、高蛋白食物及酒类的摄入增加，共同导致了本人群胆道感染率的迅速增高。

研究结果表明，胆道感染分离前三位的革兰阴性杆菌对碳青霉烯类药物(亚胺培南、美罗培南)、替加环素及阿米卡星敏感率最高，头孢他啶、头孢吡肟敏感率次之，而氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦的敏感率低；庆大霉素、妥布霉素、左氧氟沙星、环丙沙星对肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌较敏感，对大肠埃希菌敏感率低(阴沟肠杆菌药敏结果见表5)。本研究数据显示，尽管大肠埃希菌ESBLs的发生率在逐年降低(从2014年的51.1% 下降到2017年的35.3%)，但是其对三、四代头孢菌素及氨曲南的耐药率却在逐年上升，从头孢西丁逐年上升的耐药率来推断，头孢菌素酶可能在本地区大肠埃希菌中的携带率在逐年上升，需要进一步验证。大肠埃希菌在2017年出现了产碳青霉烯酶的菌株，其亚胺培南耐药率为2.0%，需要临床关注。肺炎克雷伯菌ESBLs的携带率在逐年上升(从2014年的9.1% 上升到2017年的35.3%)，2017年还出现了碳青霉烯类耐药菌株，其亚胺培南耐药率为3.7%，需要临床关注。本研究中胆道感染分离率前三位的革兰阳性菌，对万古霉素、利奈唑胺及替加环素全敏感，奎奴普丁/达福普汀对屎肠球菌和表皮葡萄球菌较敏感；环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星对粪肠球菌和表皮葡萄球菌较敏感；本研究数据显示，屎肠球菌的耐药形势严峻，除红霉素耐药率呈下降趋势，其他抗菌药物耐药率都呈上升趋势，需要临床关注。

表5 阴沟肠杆菌药敏试验结果（%）

综上所述，胆道感染细菌的菌种构成及耐药情况均在不断演变中，临床医生应做胆汁培养来指导临床合理用药，以减少耐药菌株的产生。