普外科手术病人病灶分泌物细菌培养种类及药敏分析

刘颖，李希，唐炯

（四川省第二中医医院， 成都 610031）

我院普外科手术以腹部脏器手术为主，包括胆囊手术、阑尾手术、结直肠手术等。随着手术范围的扩大、手术方式的改变以及抗菌药物滥用的形势愈发严峻，在不同地区和不同医院的普外科病灶部位分泌物的细菌谱和药物敏感性都处于不断变化的过程中，只有及时了解这种变化趋势，才能有针对性选用最有效的抗菌药物进行治疗，从而避免耐药菌不断产生和蔓延。为此将我院2017年培养阳性的普外科急性胆囊炎手术和急性阑尾炎手术病灶部位分泌物的病原菌分布和药敏结果作回顾性分析，旨在为普外科术后需继续接受抗感染治疗的患者的合理选用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

收集2017年我院普外科临床胆囊分泌物标本和阑尾分泌物标本313例，对菌株进行生化鉴定和药敏试验。细菌药敏实验参照美国的CLSI推荐的标准制定，采用固定的细菌全自动分析仪的药敏组合，CLSI对耐药的定义为：常规治疗用量不能抑制细菌的生长，最低抑菌浓度高于药物在血液、体液中可能达到的浓度。313例培养的标本，其中来自男性患者的标本166例，女性147例。患者年龄范围12～87岁，平均年龄为40.69岁。

2 结果

2.1 病原菌分布

313例阑尾炎和胆囊炎脓性分泌物标准经常规培养后，阳性183例，阳性率为58.47% 。183例标本中，161份标本培养出1种细菌，19份标本培养出2种细菌，1份标本培养出3种细菌，2份标本培养出真菌，混合感染20例，占10.93%。183例标本共培养出206株病原菌，细菌204株，真菌(白色念珠菌)2株，其中革兰阴性菌 184株 ( 90.20%) ，革兰阳性菌20株 ( 9.80%)。排在前3位的细菌依次是大肠埃希菌66.67%，肺炎克雷伯菌4.41%、铜绿假单胞菌4.41%。其它还包括弗劳地枸橼酸杆菌、奇异变形杆菌、聚团肠杆菌、血液链球菌等少见细菌。在136株大肠埃希菌中，产超广谱β-内酰胺酶(Extended Spectrum Beta-Lactamases ，ESBL)大肠埃希菌占31.62%；耐碳青霉烯类(Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae，CRE)大肠埃希菌占4.41%（见表1）。

2.2 药敏结果

大肠埃希菌中非产酶大肠埃希菌的检出率为63.97%，对阿米卡星、头孢他啶、头孢西丁、氯霉素、β-内酰胺含酶抑制剂、碳青霉烯类、左氧氟沙星、二三四代头孢菌素类、四环素类抗菌药物耐药率小于20%；对头孢唑林、环丙沙星、庆大霉素耐药率大于20%、小于50%；对氨苄西林、磺胺类抗菌药物耐药率大于50%。产ESBL-大肠埃希菌检出率为31.62%，对阿米卡星、头孢西丁、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、碳青霉烯类、四环素类抗菌药物耐药率小于20%；对氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶、氯霉素、头孢吡肟耐药率大于20%、小于50%；对氨苄西林、头孢唑林、喹诺酮类、二、三代头孢菌素类、庆大霉素、磺胺类抗菌药物耐药率大于50%。CRE-大肠埃希菌检出率为4.41%，对包括头孢西丁、氯霉素、头孢吡肟、四环素类、哌拉西林/三唑巴坦耐药率小于20%；对阿米卡星、头孢他啶、喹诺酮类、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、替卡西林棒酸耐药率大于20%，小于50%；对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、一、二、三代头孢菌素类、庆大霉素、亚胺培南、磺胺类抗菌药物耐药率大于50%(见表2)。

其它主要革兰阴性菌药敏结果，肺炎克雷伯菌除对青霉素类耐药率大于50%外，对其余抗菌药物如阿米卡星、头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类等耐药率菌小于20%。铜绿假单胞菌药率小于20%的抗菌药物包括氨基糖苷类、头孢他啶、喹诺酮类、碳青霉烯类、多黏菌素B、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦；耐药率大于20%、小于50%的抗菌药物包括氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟，其中还检出2株耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌，检出率为22.22%。阴沟肠杆菌耐药率小于20%的抗菌药物包括阿米卡星、头孢他啶、氯霉素、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、碳青霉烯类、四环素类耐药率大于20%、小于50%的抗菌药物包括喹诺酮类、头孢吡肟、庆大霉素；耐药率大于50%的抗菌药物包括青霉素类、一、二、三代头孢菌素类及磺胺类(见表3)。

表1 分离的细菌种类及其构成比(%)

表2 大肠埃希菌对抗菌药物的耐药性

革兰阳性菌药敏结果：肠球菌对、链霉素、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁耐药率均小于20%；肠球菌耐药率大于20%、小于50%的抗菌药物包括氨苄西林、红霉素、青霉素、利福平；肠球菌耐药率大于50%的抗菌药物包括庆大霉素。链球菌对青霉素类、利奈唑胺、万古霉素、碳青霉素类、左氧氟沙星、第三代头孢菌素类、四环素类耐药率均小于20%(见表4)。

3 结论与讨论

腹痛患者中，急性胆囊炎患者占3%～10%，其中90% 以上由胆囊结石引起，称急性结石性胆囊炎。主要致病因素为胆囊管梗阻和细菌感染。致病菌主要是革兰阴性杆菌，以大肠埃希菌最常见，其它包括肺炎克雷伯菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌等，常并发厌氧菌感染[1-2]。急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症，占外科手术的25%[3]和急性结石性胆囊炎相似，急性阑尾炎的致病因素主要为阑尾官腔阻塞和细菌感染，致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌[2]。本研究结果与以上结论一致，引起急性结石性胆囊炎和急性阑尾炎的病原菌主要为革兰阴杆菌，占90.2%，其中又以大肠埃希菌构成比例最高，占73.91%。而本研究中革兰阳性菌构成比占10%左右，以肠球菌和链球菌为主，其它研究中有以金黄色葡萄球菌构成为主[3]。需要注意的是，临床中，胆囊分泌物或阑尾腔分泌物的送检标本通常为病灶部位的脓性分泌物，而脓性分泌物可能只有被巨噬细胞破坏吞噬后的细菌碎片、细菌“尸体”，导致微生物培养的阳性率偏低、甚至培养结果阴性。

大肠埃希菌中非产酶大肠埃希菌对以氨苄西林为代表的青霉素类和以复方磺胺甲噁唑为代表的磺胺类抗菌药物耐药率高，耐药率超过50%，对其余抗菌药物的敏感性均较高。在培养出的大肠埃希菌中产ESBL大肠埃希菌占31.62%，ESBL由质粒介导能够水解青霉素类、头孢菌素和单环β-内酰胺类抗菌药物中的β-内酰胺环而使抗菌药物失活，但不水解头霉素类和碳青霉烯类抗菌药物，其活性可被棒酸、舒巴坦、三唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂所抑制[5-6]。产ESBL大肠埃希菌对氨苄西林(100%)、头孢唑林(97.67%)、头孢呋辛 (97.67% )、头孢曲松(97.67%)、环丙沙星(69.77%)、左氧氟沙星(60.47%)、庆大霉素(51.16%)及复方磺胺甲噁唑(74.42%)的耐药率高。因此，不含β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素和一、二、三代头孢菌素类、磺胺类、喹诺酮类等不宜作为治疗产ESBL大肠埃希菌感染用药。如培养提示为产ESBL大肠埃希菌推荐选用头霉素类(头孢西丁)、含酶复方β-内酰胺类(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)，阿米卡星和碳青霉烯类可作二线用药。临床工作中，经验性选用头孢呋辛、头孢曲松治疗急性结石性胆囊炎和急性阑尾炎是相关指南[6-7]的推荐用药，若病灶分泌物培养出大肠埃希菌，临床医生应遵循药敏结果选药，谨慎选用头孢呋辛、头孢曲松并及时评估抗感染治疗效果。2018上半年，中国细菌耐药监测网(CHINET)发布了2017年全国的细菌耐药监测结果[8]。细菌分布显示，34家成员单位监测总菌株数为190610株，革兰阴性菌占70.8%，其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌菌株数排名分列第一、第二、第四位(第三位为不动杆菌属)。本研究中，培养出的大肠埃希菌占73.91%，对第三代头孢菌素类(头孢曲松或头孢噻肟任一)、喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星任一)及碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一)抗菌药物的耐药率分别为：41.9%、39.7%、2.9%，而全国大肠埃希菌对这三类抗菌药物的平均耐药率分别为：59.3%、57.0%、2.3%。对比大肠埃希菌的药敏结果，本院培养出的大肠埃希菌对第三

代头孢菌素类及喹诺酮类抗菌药物的耐药率，低于全国平均水平；而对于碳青霉烯类的耐药率则稍高于全国水平，可能与样本量少有关。随着碳青霉烯类抗菌药物在临床的广泛使用，大肠埃希菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率可能会呈现上升的趋势。

表3 其它主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药性

表4 革兰阳性菌对抗菌药物的耐药性

普外科常见病种急性结石性胆囊炎和急性阑尾炎按照相关指导原则、临床指南的推荐选用抗菌药物通常有效，但随着抗菌药物的大量使用，尤其是抗菌药物的不合理使用如不必要的延长抗菌药物使用疗程、不恰当的给药间隔、不恰当的给药剂量等均可能导致病原菌的变迁，使病原菌耐药率逐年增加，故需密切关注细菌及耐药谱的变化，及时根据细菌培养，药敏结果及患者症状、体征调整抗菌药物。此外，在选用抗菌药物时还应考虑药物的药代动力学特点，患者的肝肾功能，药物经济学等多方面因素，为患者提供精准的个体化用药。