某综合医院2017年多重耐药菌感染监测结果分析

赵德军，田兴华

(清镇市第一人民医院， 清镇 551400)

多重耐药菌(MDRO)是指对临床常用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。近年来，随着抗菌药物的大量应用，病原菌耐药现状日益严重，MDRO引起的感染逐年增多，给临床抗菌感染治疗及医院感染控制工作带来了严峻挑战[1-3]。本研究通过对某医院2017年MDRO感染情况进行分析，旨在掌握该医院MDRO感染现状，为临床合理使用抗菌药物和及时采取针对性的防控措施提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取某医院2017年1月1日～12月31日临床标本中分离所得的MDRO为研究对象，同一患者多次送检分离出的同种MDRO只计第一株。

1.2 病原菌的分离鉴定及药敏试验

检验科微生物室负责各种临床标本中病原菌的分离培养及鉴定，所有临床标本均按照《全国临床检验操作规程》(第4版)的要求进行分离培养，在确定病原菌后采用法国梅里埃公司生产的VITEK 2 Compact细菌鉴定仪及配套的鉴定卡、药敏卡进行病原菌的鉴定及药敏试验，药敏试验结果判断按照美国临床实验室标准化研究所(CLSI)2017年标准执行。

1.3 MDRO的判定

根据《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[4]所定义的标准对所分离的病原菌进行MDRO的判定，该医院所纳入重点监测的目标菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯肠杆菌(CRE)、多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)及多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)。

1.4 方法

检验科微生物室分离出MDRO后，以“危急值”管理形式及时告知相应的临床科室及院感科，并认真填写多重耐药菌登记表。研究采用回顾性调查方法，对所分离出MDRO感染的病原菌种类、病区来源、标本构成情况及对抗菌药物的耐药率等进行统计分析。

1.5 统计学处理

采用WHONET 5.6软件进行。

2 结果

2.1 MDRO感染的检出情况

2017年该医院共分离出病原菌1596株，其中MDRO 88株，MDRO检出率为5.5%。MDRO以MDR-AB最为多见，其次是MRSA及MDR-PA，未检出VRE，结果见表1。88株MDRO中，有11株(12.5%)来源于医院感染病例(MDR-AB 5株，MRSA 3株，MDR-PA 2株，CRE 1株)，未出现MDRO医院感染暴发流行情况。

2.2 MDRO感染的标本来源

MDRO感染的标本主要来源于痰液和分泌物标本，分别占52.3%、34.1%，结果见表2。

2.3 MDRO感染的病区分布

MDRO感染多见于ICU、神经外科和普通外科病区，构成比分别为30.7%、18.2%、12.5%，结果见表3。

2.4 MDRO对抗菌药物的耐药情况

MDRO对常用抗菌药物耐药严重，革兰阴性杆菌对阿米卡星耐药率相对较低，对其他抗菌药物高度耐药；MRSA对万古霉素、替加环素和利奈唑胺100.0%敏感，对青霉素、红霉素、克林霉素等多种抗菌药物的耐药率＞80.0%，结果见表4。

3 讨论

MDRO感染具有复杂性、难治性等特点，增加了患者的住院时间和经济负担。由于抗菌药物在临床的广泛使用，临床标本中MDRO的分离率和耐药性呈逐年上升趋势，引起了医疗界的广泛关注[5]。及时了解MDRO感染现状，合理使用抗菌药物治疗，并采取有针对性的防控措施，对减少MDRO感染及在医院的传播和流行具有重要意义。我国常见的多重耐药菌有MRSA、产ESBLs肠杆菌(主要是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌)、MDR-PA、MDR-AB、CRE及多重耐药结核分枝杆菌等，当前产ESBLs细菌感染现象非常普遍，故本研究未将其作为目标菌纳入统计。研究资料显示，2017年该医院MDRO检出率为5.5%，MDRO感染以MDR-AB最为多见，MRSA及MDR-PA位居其次，未检出VRE。在所检出的MDRO中，有12.5%菌株来源于医院感染，提示临床需要切实做好MDRO感染患者的隔离工作，防止医院感染暴发事件的发生。

表1 2017年某医院MDRO构成情况

表2 2017年某医院MDRO感染的标本来源

表3 2017年某医院MDRO感染的病区分布

MDRO感染的标本来源中，痰液占52.3%，表明该医院MDRO主要引起下呼道感染，与国内研究结果[6-8]相一致。下呼吸道感染是临床的常见病、多发病，痰培养在下呼吸道感染的诊断和治疗中占据重要位置，是临床诊断及合理使用抗菌药物治疗的重要参考依据。但是，人体口腔及咽喉部位寄居有大量正常菌群，容易对标本造成污染，从而影响到检测结果的真实性，临床意义比较有限。因而，临床微生物实验室要对标本进行严格筛选，以保证培养结果的有效性。纤支镜刷检物和肺泡灌洗液取材能有效地避免正常菌群的污染，有利于病原菌的检出，结果相对可靠，具有较高的实用价值[9]。

表4 2017年某医院感染MDRO对抗菌药物的耐药率(%)

感染的病区分布显示，MDRO感染分布广泛，以ICU、神经外科和普通外科患者最为多见，分别占30.7%、18.2%、12.5%。可能是由于以上病区患者病情多比较严重，住院时间长，接受机械通气、动静脉插管等侵入性操作频繁，免疫功能低下，因此MDRO感染的概率高；其次，患者病情复杂，感染严重，抗菌药物应用起点高，长期大量的使用各种广谱抗菌药物治疗也容易筛选出MDRO[10-12]。

药敏监测结果表明，MDRO对临床常用抗菌药物呈现高度耐药，尤其以MDR-AB耐药情况较为突出，除阿米卡星外，MDR-AB对其他抗菌药物的耐药率均高于65.0%。作为MDRO中的首位病原菌，MDR-AB的治疗给临床带来了诸多困惑[13]。全国细菌耐药监测网收集的资料[14]表明，MDR-AB的分离率、感染率及耐药性均呈上升趋势，成为全球抗感染领域面临的严重挑战。对于MDR-AB感染的治疗，中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家建议采取联合用药的方案，可选用含酶抑制剂的复合药物(如头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦)联合氨基糖苷类(阿米卡星)或氟喹诺酮类(环丙沙星)抗菌药物来进行治疗[15]。MDR-PA对阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星和头孢他啶的耐药率相对较低，可根据药敏结果合理选用。MRSA也是临床治疗及医院感染控制的一个难点，青霉素类、喹诺酮类和大环内酯类等多种抗菌药物的耐药率在60.0%以上，万古霉素、替加环素和利奈唑胺是治疗的有效药物，但临床切不可滥用，以防止耐药菌株的产生。CRKP和CRE对多数常用抗菌药物同样呈现出高度耐药，但CRKP对头孢吡肟、头孢他啶显示有20.0%敏感率，CRE对头孢吡肟、头孢他啶显示有40.0%敏感率与文献[16]报道有所差异，可能与调查资料中菌株数量较少有关，后续还需要更长时间、更多菌株的监测对结果进行进一步的验证。

综上所述，MDRO感染问题已经成为全球面临的一个公共卫生问题。结合该医院MDRO感染情况，需要做好以下防范措施：(1)规范临床标本的正确采集与送检，提高标本送检的积极性；(2)加强抗菌药物使用的管理，根据药敏结果谨慎选择抗菌药物，实现抗菌感染的精准治疗；(3)主动对MDRO感染的重点病区、高危人群进行目标性监测；(4)加强医务人员MDRO感染知识的培训，提高防护意识；(5)严格执行手卫生制度及控制侵入性操作指征，切实遵守无菌操作规程；(6)制订针对MDRO感染的防控制度和消毒隔离措施，避免MDRO院内交叉感染及爆发流行。