“三医”问题的本质是什么

文/黄清华

医疗、医药、医保“三医”问题的本质，是普通患者群体与“三医”领域之间的利益失衡，导致普通患者群体权益受损。

新医改十年尽管已取得一些重要成果，但医疗、医保和医药“三医”领域仍然存在诸多弊端：医疗领域过度医疗、乱收费、滥用新技术、不合理的医疗流程、参与“制造”药价虚高、骗取医保资金、贪污受贿、管理成本高企、监管失灵，医药领域廉价药短缺和药品价格虚高，医保领域保障苦乐不均、群众保障低水平、部分机构人员参与骗保。这些问题相叠加，导致不合理的卫生支出越来越高，有限的卫生总投入被大量浪费。

实证分析

就“三医”这些主要问题，作者在广东、湖南、福建、浙江、上海和陕西等地，通过访谈、座谈或者网络对话等方式，对一些医（学）院院长、医务人员、医药企业、保险公司、社区居民、卫生行政官员、医疗保障职员、卫生健康媒体记者、医改研究者、卫生健康律师和法务人员共计912人进行过深入的询问或调查。

当问及“‘三医’问题的本质是什么”？87.2%的人认同，新医改政策和具体措施“许多方面没有体现患者权益或者公众健康权益的导向作用”；当问及“如何解决‘三医’问题”？89.4%的人选择“医改政策和措施应当明确患者有哪些权利，如何促进这些权利的实现”；当问及“是否认为患者对医改决策和决策执行需要开展有组织的有效参与”，96.1%的受访者均表示认同；当问及“医改决策和决策执行、医疗活动是否需要接受患者有组织的有效监督”，98.2%的受访者均表示认同；对于“你认为医疗保障局必然能够代表患者群体的利益吗”？88.3%的人给予了否定的回答；对于“你认为政府是否应当支持公众组建患者（权利）组织依法参与医改决策和决策执行”，91.2%的人认为应当；对于“你认为组建患者（权利）组织参与医改决策和决策执行可行吗”？85.6%的人认为可行；当问及“那些因素可能影响患者权利组织的医改参与”时，79.4%的人选择“政府的决心”，41.7%的人选择“公众的参与意识”，31.2%的人选择“公众的参与能力”。

对上述访谈、座谈和调查的情况进行总结抽象，可就“三医”问题作出如下基本判断：“三医”问题的本质是普通患者群体与“三医”领域之间的利益失衡，导致普通患者群体权益受损：过度医疗、乱收费、不合理的医疗流程、廉价药短缺、药品价格虚高、医疗保障不公平、基本医疗保险低水平，受损害的首先都是普通患者群体。虽然少数群众以“患者”之名参与医疗骗保，似乎是获益者，但是整体而言，医疗骗保造成的有限的卫生投入的流失和浪费，最后还是由普通患者群体承受，其实质仍然是普通患者群体与“三医”领域之间的利益关系问题。尽管“三医”之间的利益关系也需要进一步协调，但是，调整“三医”之间的利益关系，或者说“三医”联动，必须要服务于所有人看得起病、病有所医。新医改十年出现“群众不满意，医生不满意，政府也不满意的罕见现象”，首当其冲的是普通患者群体不满意。所谓“社会不满意”，主要讲的也是普通患者群体的不满意。

图1“三医”问题

因此，治理卫生健康领域上述这些严重的社会问题，或者说，卫生健康领域的社会建设，应当深刻反思“三医”运行的体制机制，认识到普通患者群体对卫生健康领域社会建设缺乏有效的共建共享机会，是其权益受损的根本原因。新医改下一个十年中，应当在《健康中国2030规划纲要》的框架下，考虑如何确保“三医”领域的运行能够满足群众看得起病、病有所医的合理要求；而最直接有效的办法，就是在执政党的领导下，普通患者群体能够依法有组织地有效参与医改决策、决策执行和监督决策执行，以此确保普通患者群体与“三医”之间能够实现医改利益（基本而切实）的平衡。

因此，从访谈调查情况来看，可进一步判断，过去十年“三医”问题集中到一点，就是新医改政策法规的制定和实施，尤其是具体政策和行政措施的制定和实施，仍然缺少一个核心价值，没有突出患者权利——健康人权对“三医”领域变革和中国卫生健康体系建设的根本性。中国卫生健康体系建设，指导思想和基本原则上始终没有突出如何尊重、实现和保护患者权益这一核心价值，以致在具体政策和行政措施上，没有将“建设患者权利本位的中国卫生（健康）体系”的思想一以贯之。这样就涉及一个根本问题：中国卫生健康体系良法善治局面，“三医”领域社会建设，究竟应当如何实践？

这些基本判断，也有来自临床一线医生对于医改的理性认知作为依据。通过深入分析导致“过度医疗”“药价虚高”“药品回扣”“红包现象”的体制因素，儿科医生裴洪岗（2013年）反复强调在现行医疗体制中，患者最为弱势，其次是无权无势的临床一线医务人员：“相对于被医疗体制压榨的一线医护，比他们更弱势的只有患者了”。“三医”领域因体制机制原因造成的“过度医疗”“药价虚高”“药品回扣”“红包现象”和低水平的医保，“这些后果最后都由患者‘消化’，而难以承受的患者及其亲属又把怨气、不满和愤怒向一线医护人员发泄，甚至暴力相向。”

这些问题的实质是“患者权利缺失”。尤其是患者群体通过自己的社团——患者（权利）组织——在卫生（政策）法规决策过程中的介入权、在卫生机构中的代表权、在卫生监督部门中的参与权的缺失，使患者（群体）的利益得不到应有的保障，严重影响了医患关系和社会和谐稳定。

这说明，“三医”领域的社会建设，由于没有患者（权利）组织的指引、帮助、协调、自律，患者个体，不仅最弱势，而且可能构成不安定因素。这意味着，中国“三医”领域的社会建设，目前确实存在结构性缺陷，到了必须解决的时候了！

理论认知

从理论上讲，世界上好的卫生健康体系，法国的、英国的、日本的、澳大利亚的，都是围绕如何尊重、实现和保护公民健康权这个中心建设的，具有法治和善治两个特征。

其一，以健康权利为中心的法治。例如，《英国国家保健服务法》第1条规定：“1.国务大臣必须不断地改善本国全面保健服务：（1）为英国人民的身心健康；（2）为预防、诊断和治疗疾病。2.为此目的，国务大臣必须依照本法提供或保证提供服务。3.所提供的服务必须是免费的；除非任何成文法明确规定应当收费的项目，才可收取费用。”该法其他章节条文都是围绕这么明确的目的条款谋篇布局的。

其二，以患者权益为中心的善治。即把“三医”领域所有利益相关人民主参与、透明度、反应性、人权、问责制、有效和高效，这些善治要素融入到卫生健康体系治理中，强调患者权益的尊重、实现和保护。因此，日本有患者权利运动和医疗民主运动。欧盟有《促进欧洲患者权利宣言》（European declaration on the promotion of the rights of patients），澳大利亚有《患者权利宪章》（the Australian Charter of Healthcare Rights），英国有《国家卫生服务宪章》（the UHS Constitution 2009 for England）。根据这些国家或者国家联盟卫生健康体系基本政策文件，卫生健康服务是一种旨在促进社会平等的公共服务，医院医生和药企药房的工作不应局限于提供技术服务。

因此，以患者权益为中心的善治，并不是只讲患者权益，而是强调各种利益相关方的利益协调。为此，必须讲“三医”领域所有利益相关人的民主参与、讲透明度、讲问责制。而在实际运作中，鉴于患者权益最容易被忽略、被损害，确有必要强调以患者权益为中心的善治，强调患者（权利）组织等健康相关社会组织对于“三医”领域社会建设的功能和作用。

反观中国新医改政策和政策执行，《医改意见》确立的医改目标，近期是切实缓解“看病难、看病贵”问题；远期则是“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。这样的目标定位，字里行间所表达的，城乡居民等人民群众只是（基本）医疗卫生服务的受体和客体，而不是参与者、合作伙伴——希望沟通、知道真相、得到尊重的人。其本质，表达的是一种医院（医生）专业中心主义的医疗服务。这种医院（医生）专业中心主义医疗服务的医改目标定位，其缺点显而易见：即使医院医生提供的是安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，如果没有患者或者患者（权利）组织有效的参与，医患之间缺乏良好的沟通与合作，误解和纠纷就难以避免，新医改的成果就要大打折扣。

正反两方面的事实反复证明，只有按照现代卫生健康体系建设规律全面尊重、保障公民健康权，促进包括知情同意权、医疗救济获得权、健康决策参与权在内的健康权每一种权利要素的实现，尊重和保障病人权益，建设患者权利本位的中国卫生健康体系，在医药和医保协同下由医院医生提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务，才能得到切实维护。

因此，新医改，归根结底，就是要解决这些根本问题。“三医”领域社会反映强烈的主要问题，或者说，“三医”领域的核心价值问题是否受到重视、得到改进，是否为此采取必要的切实措施，是决定新医改是否能够实现其目标的关键。