“大急诊”引领学科齐头并进

文/本刊记者 吴佳男

以安全文化为引领，常熟一院正在做大急诊平台，整合五大中心，推进医院服务一体化。

“由于急诊和各科室共同努力，和上一年度相比，医院2018年度急诊上转危重患者数量降幅超过50%。‘五大中心’相关疾病的发病率、死亡率和致残率也都被全面拉低。”面对记者，常熟市第一人民医院（以下简称“常熟一院”）副院长叶宏伟脸上洋溢着些许自豪。

20年三轮蜕变，常熟一院的急诊医学科成为医院探寻转型良方的主阵地，是挖掘内部动能的重要引擎之一。

找寻学科突破口

“新时期市县医院的发展，重要任务是找到‘突破口’”。叶宏伟指出，急诊医学正是常熟一院的“突破口”之一。

自1999年进入急诊科开始，他已在医院急诊平台建设路上走过20年。如今，在医院管理团队中，叶宏伟分管医院的医务科、药剂科、门诊部、急诊医学科、重症医学科，以及“医事争议办”和合理用药科等，全力协调“大急诊”的发展。

“传承、开拓、务实”，正是常熟一院的院训，也代表着医院急诊医学科近二十余年间的发展思路：科室以患者需求为中心，融合“道”与“术”，重塑医疗质量管理体系，做强科室；同时，助力五大中心建设和多学科发展。

“20世纪80年代，急诊科就是一个科主任加几个医生、护士；如今，数十人的团队，三层楼。科室当下的局面来之不易。”叶宏伟指出，得益于两任院领导的超前眼光和布局，急诊科于2004年步入快车道。2004年，医院新建成的诊疗大楼给了急诊三个楼层：分别用于急诊室、急诊病房、监护室和急诊手术室。随后，通过人才的内部挖掘与外部引入，科室先后历经“发展”与“壮大”两个阶段，逐步实现学科的精进与拔高。

2015年开始，在“大急诊”理念下，医院以急诊科为纽带，创建院前院内一体化救治平台体系。

“外因是患者越来越多的需求，内因则是基于这一导向，医院因之而动的战略变革。”叶宏伟强调，多年间，医院在心肺脑复苏、严重创伤、中毒、休克和脓毒症五大方面积累的治疗优势，以及各学科之间的紧密互动，都是这一体系得以快速建成的重要原因。

1999年，叶宏伟出任医院ICU主任，2004年晋升为大急诊中心主任。在医院支持下，大急诊科室向江苏省人民医院、上海瑞金医院、北京协和医院等国内医院，以及法国等国医疗机构派出多批骨干学习，专攻急诊疑难重症服务能力，借鉴顶尖医院的团队协作经验。

体系非一日建成

“大急诊体系的主要作用在于搭平台，优化流程，推进各专科更好地救治患者。”叶宏伟表示，保证与五大中心之间信息的有效和完整沟通是急诊体系架构的首要任务。“患者还没有来到医院，相关信息就应该抵达急诊；患者在急诊及时进行CT、心电图和血常规检查，可为后期诊疗节省大量时间。”

简而言之，大体系之下的院前急救和院前与医院急诊处理的无缝衔接非常重要。

以急诊与医院创伤中心的联动机制为例。自2015年开始，医院与本地120、区域创伤救治中心和市级创伤救治中心建立了制度化联动机制，具备了院前伤情评估和检伤分类的能力。“通过电话、网络等技术手段可完成急救信息的联动，实现院前、院内信息的畅通和交换。”

院内急救过程中，则强化了急诊与各专科之间的信息交换，设置了短时间内高效整合急诊科、外科各亚专科、手术室、介入科、重症医学科、输血科等创伤救治相关专科的联动工作机制，建立了规范的创伤急救流程。

医院有一支能打硬仗的急诊队伍。

“联通信息孤岛，打破学科壁垒。”叶宏伟介绍，这一理念是急救制胜的关键：急诊急救团队由急诊科相关医护人员组成，负责急诊科与院前急救、专科救治团队的有效沟通与衔接，而专科救治团队中，至少应包括神经外科、普外科、胸心外科、骨科和重症医学科等专科医师，人员相对固定，相关成员在接到创伤救治团队发出的接诊信息后，应在伤者送达医院前到达急诊室。“多学科协作，高效、完整的创伤救治体系中，每个环节都及时实现最专业的医疗服务，这是系统工程，任何环节的缺失或不足都将影响最终的救治效果。”

叶宏伟特意向记者举例。2016年，医院进行了一次院内急救5分钟到达率基线调查，了解到当时院内急救存在的问题。随后，医院紧急强化急救培训和考核，实现广播系统在全院范围的覆盖，改进了院内急救流程，增加了模拟演练等改善计划。“标准化的急救流程，可进一步实现全院急救的一体化同质管理，更好地明确现场目击者和急救小组职责，推动现场BLS和急救小组ACLS的无缝对接。”

经过多年努力，医院的急诊医学科和重症医学科先后获批苏州市重点学科和苏州市重点专科。“这首先代表医院的急诊能力实现了江苏省内县级医院的靠前水平。在全国，也属于第一方阵。”叶宏伟介绍，目前，医院的急诊医学科是江苏省县级急诊医学联盟的第一副理事长单位，也是全国县级医院急诊医学联盟的常务理事单位。

2015年至2018年，医院的急诊医学科研成果丰硕，完成地市级、省级、国家级科研项目11项。例如，熵指数在重症机械通气患者中镇静管理的临床效果研究、心肺复苏后昏迷患者早期神经功能预后评估多模式整合研究，还有“国家科技基础资源调查”专项项目——中国人群心脏骤停发病率、病死率及危险因素调查。

市县急诊标杆可期

2017年，医院成功创建常熟市卒中中心。“时间和复苏质量同质化是抢救成功的保证。从速度上来说，目前，医院卒中中心和同级别医院相比更为快速，患者救治时效均在国家要求以内，有些甚至在20分钟以内便可完成。”

近几年间，整体战略之下，医院围绕急诊大流程和五大中心建设思路，进行了各系统的硬件和流程的改造。在急诊抢救室改造过程中，增加了创伤复苏单元、胸痛、卒中诊室、卒中单元、MICU、NICU及各种急救和床旁检验和检查设备。而且，除急诊医学科医生24小时在急诊抢救室“当班”外，以急诊科、外科医生为班底的创伤外科，依托原急诊科、各专科医生在急诊抢救室组成多学科抢救团队，均在岗为从急诊流转到五大中心的患者全程服务。在原有院内急救反应团队服务基础上，医院制定休克快速反应小组服务和产科五分钟紧急剖宫产服务流程。

“科室协作推进了相关机制和各中心的建设，保证了急诊流程的顺畅和五大中心救治能力的提升，这些举措的根本在于患者诊疗。”2017年，医院成功创建了创伤、卒中和危重妇产中心。2018年，另外两个中心顺利创建，并在不断完善中。

“急诊和其他临床科室发展不太一样，一些方法难以照搬，一体化管理至关重要。”叶宏伟认为，相对于大型三甲医院的体系庞杂、交叉学科联动较难，市县级医院急诊与其他学科的联动更为容易，也能更快显现成果。“尤其是欠发达地区，更有机会借力做大急诊，带动其他专科。”

2017年年初，常熟一院通过了第五版JCI标准认证，成为苏州地区首家通过该认证的公立综合性医院。

“围绕质量改进，教育与培训、多学科救治、应急演练和质量工具使用并进，医院急诊科、五大中心联合质量改进办公室进行质控，全员参与，群策群力，医院的医疗质量与安全将得到持续改进。”常熟一院院长陈波告诉记者。

“在‘大急诊’和‘安全文化’战略下，强调医疗质量，联动医院五大中心，推进急诊医学科运行机制和绩效机制的完善，创建国家级的急诊医学中心和五大中心，是医院恒定的目标。”叶宏伟最后表示。