碳青霉烯类耐药与敏感鲍曼不动杆菌医院感染经济损失的差异

王 芳，孙奇玫，刘 欣，姜雪锦，宋淑霞，邵方飞，宋立霞，孙吉花

(滨州医学院附属医院 1. 神经内经； 2. 内分泌科； 3. 医院感染管理办公室； 4. 新生儿重症监护室，山东 滨州 256603)

鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumannii, AB)是一种常见的革兰阴性需氧杆菌，在自然界和医院环境中广泛分布[1]，可定植于人体皮肤表面及黏膜[2]，引起医院感染[1,3-4]。1985年苏格兰就有耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii, CRAB)的报道[5]，随后美洲、亚洲和非洲均有报道[6]，目前CRAB已呈世界性流行[7]，CRAB感染使社会、患者经济负担加重。然而，国内对AB耐药性经济损失方面的研究主要集中在多重耐药与非多重耐药AB方面[8-10]，关于CRAB与碳青霉烯类敏感AB(carbapenem-susceptibleAcinetobacterbaumannii, CSAB)感染经济损失的研究则很少，因此，笔者针对CRAB与CSAB感染的经济损失进行评价分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性调查2012年10月—2018年9月某三级甲等医院重症医学科(ICU)AB感染的患者，排除合并其他多重耐药菌感染的患者，依据其感染的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类敏感结果分为CRAB组和CSAB组，将两组患者按照配对标准1∶1严格配对。配对标准：(1)医院感染的时间在同一季度之内；(2)入院主要诊断相同；(3)入院科室相同；(4)患者年龄相差5岁以内；(5)患者性别相同；(6)出院主要诊断相同。

1.2 诊断标准 医院感染的诊断严格按照卫生部《医院感染诊断标准(试行)》(2001版)，根据患者临床表现、影像学检查结果及血液检验和微生物检查结果进行判定。

1.3 资料收集 使用医院感染实时监测系统(Nosocomial infection surveillance system, NISS)调取2012年10月—2018年9月ICU AB感染患者的住院号，再用数字化病案管理系统(出院扫描病例查询系统)收集AB感染患者的基本信息、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)[11]和感染情况等资料。患者的费用情况由信息管理科统一调取。为保证资料收集的一致性，全部资料的收集由一人完成。

由于研究对象为连续6年ICU内发生的AB感染患者，涉及年限较长，为排除通货膨胀对价格的影响，本研究将患者所有的住院费用通过山东省居民消费价格指数(consumer price index, CPI)转换成2018年的物价水平，以准确的分析CRAB患者医院感染直接经济损失。山东省各年度CPI[12]见表1。

表1 2012—2018年山东省CPI

注：以上一年CPI为100

2 结果

2.1 基本情况 2012年10月—2018年9月ICU共205例患者发生AB医院感染，其中CRAB医院感染患者 150例，CSAB医院感染患者55例，按照排除及匹配标准，最终匹配成功46对。在46对AB医院感染患者中，年龄20～86岁，平均(61.27±17.85)岁；男性68例(73.9%)，女性24例(26.1%)。两组患者在年龄、是否手术、疾病诊断个数和APACHEⅡ评分方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表2。

表2 CRAB组与CSAB组患者基本情况

2.2 感染部位分布 46对AB医院感染患者中，下呼吸道感染最多，占75.0%。两组患者感染部位比较，差异无统计学意义(P=0.899)。见表3。

表3 CRAB组与CSAB组患者医院感染部位分布[例(%)]

2.3 两组患者住院费用及住院日数的比较 CRAB组患者住院总费用为52 978～654 923元，中位数为179 192元； CSAB组患者住院总费用为32 654～323 440元，中位数为82 314元；CRAB组患者直接经济损失96 878元。CRAB组患者住院日数为18～127 d，中位数为49 d； CSAB组患者为12～102 d，中位数为27 d；CRAB组患者较CSAB组患者住院日数延长22 d。CRAB组患者住院总费用、住院日数均高于CSAB组患者(均P<0.05)。见表4。

表4 CRAB组与CSAB组患者住院总费用、住院日数比较

2.4 两组患者各项住院费用比较 经配对秩和检验， CRAB组与CSAB组患者各项住院费用中9项费用的差异有统计学意义(均P<0.05)。其中，最高的费用为西药费(29 246元)，最低的费用为诊查费(458元)。详见表5。

2.5 两组患者经济损失差异构成情况 在差异有统计学意义的各项住院费用中，中位数差值构成比差别很大，为0.5%～33.7%。最高的费用为西药费，构成比为33.7%；第二位是材料费，构成比为22.5%；第三位是治疗费，构成比为14.9%；第四位是检查费，构成比为9.3%；此四项的构成比超过80%。最低的费用为诊查费，构成比为0.5%。见表6。

表5 CRAB组与CSAB组患者各项住院费用比较

表6 CRAB医院感染患者9项住院费用损失构成比

2.6 不同疾病诊断个数的两组患者住院总费用比较 疾病诊断个数≥5时，两组患者住院总费比较，差异有统计学意义(P<0.05)；疾病诊断个数<5时，两组患者住院总费用比较，差异无统计学差异(P>0.05)。见表7。

3 讨论

本研究结果显示，CRAB组患者住院日数长于CSAB组患者，中位数分别为49 d和27 d，两者差值为22 d，即ICU CRAB医院感染患者平均住院日数延长22 d，与国内大多数研究[9-10,13]结果相似，分析原因可能与CRAB感染导致患者基础疾病加重，以及控制感染造成的平均住院日数延长有关。ICU住院日数的延长又是CRAB医院感染的独立危险因素[14-15]，二者互为因果，形成恶性循环。因此，积极控制CRAB医院感染，缩短住院时长，可以给患者、医院、社会带来可观的经济效益。

表7 不同疾病诊断个数的两组患者住院总费用比较

CRAB组住院总费用高于CSAB组，中位数分别为179 192元和82 314元，两者差值为96 878元，即ICU CRAB医院感染患者的直接经济损失为96 878元。经配对秩和检验，差异有统计学意义(P=0.002)。此结果与孙吉花等[13]报道的多重耐药菌医院感染增加的医疗费用为109 829.94元/例，吴晓英等[10]调查的多重耐药AB医院感染所导致的直接经济损失为108 192.79元/例，以及凌玲等[9]分析的多重耐药AB医院感染所导致的直接经济损失为4 644.00～98 575.00美元/例基本一致。但此数值高于李兴国等[16]调查的ICU AB医院感染增加的住院总费用(49 313元/例)，也高于Zhen等[17]调查的浙江省某三甲医院CRAB医院感染造成的直接经济损失(10 791.65美元)。分析原因可能与以下因素有关：(1)不同地区的经济差异，不同年份的通货膨胀因素，医院的规模等级以及医院感染控制的水平不同，导致不同的直接经济损失；(2)本研究排除了定植患者以及死亡、自动出院等混杂因素的影响；(3)本研究的研究对象仅限ICU CRAB医院感染患者，而其他研究的研究对象大多是全院的CRAB医院感染患者，ICU患者与之相比病情更加复杂，感染程度更重、更加难以控制，导致经济损失更大。

虽然CRAB医院感染患者的直接经济损失不同，但两组患者的比值比较固定，即每对CRAB组患者住院总费用是CSAB组患者的1.5～2.0倍。此也与既往研究[17]结果一致，表明CRAB医院感染患者直接经济损失更大。

在AB医院感染患者的各项住院费用中，CRAB组和CSAB组的西药费差距最大，为29 246元，构成比为33.7%，即西药费的直接经济损失最大；其次是材料费，为19 465元，构成比为22.5%；第三是治疗费，为12 872元，构成比为14.9%；与相关文献[10，13]研究结果一致。本研究中，西药费、材料费和治疗费占直接经济损失费用的63.6%，说明此三项费用是CRAB医院感染患者直接经济损失的重要组成部分。分析原因可能为：(1)治疗CRAB医院感染大多数情况需要联合用药，致使抗菌药物的剂量及种类增加；(2)CRAB患者感染后需进行接触隔离，医务人员进行诊疗操作以及家属探视使一次性物品消耗增加；(3)CRAB感染加重了原有疾病，常需增加吸氧、输液、心电监护等，使治疗费和护理费增加；(4)CRAB隔离患者需要定期复查细菌培养，以判断是否达到解除隔离的条件，导致化验费用的增加。

疾病诊断个数<5时，两组患者住院总费用比较，差异无统计学差异(P>0.05)；疾病诊断个数≥5时，CRAB组、CSAB组患者住院总费用中位数分别为143 006、104 615元，两者差值为38 391元，两组患者住院总费比较，差异有统计学意义(P<0.05)，提示患者疾病诊断个数越多，病情复杂程度越高，临床用药相对禁忌越多，控制感染难度越大，从而使患者住院的总费用增加。

CRAB医院感染造成的经济损失巨大。研究[18]发现，与CSAB患者相比，CRAB患者的住院费用较高(P<0.01)，且造成ICU患者住院时间延长(13.1 d VS 10.5 d，P=0.14)。本研究中CRAB医院感染不仅会造成患者住院日数的延长，而且还造成了抗菌药物费用、材料费、治疗护理费等直接经济损失的增加，此经济损失还未包括家属因探视、交通、住宿、误工等产生的间接经济损失。住院日数的延长还加重了患者的心理负担以及家属的焦虑情绪等，这些均是货币无法衡量的。因此，医院各部门应高度重视CRAB的医院感染控制工作，减轻患者的经济及心理负担，增加床位周转率，降低医疗资源的浪费。

由于条件限制，本研究的研究对象仅为一家三甲医院ICU AB医院感染患者，区域医院的异质性、临床医生选择抗菌药物种类的习惯不同，可能会使结果的外推受限。回顾性调查的性质导致研究结果的部分局限性，未来需要大样本、多中心、前瞻性的研究。