甲状腺癌根治术手术部位感染聚集的流行病学调查

李占结，陈文森，刘成成，张 翔，刘根焰，张永祥，刘 云，李松琴

(南京医科大学第一附属医院 1. 感染管理办公室； 2. 检验学部； 3. 院长办公室，江苏 南京 210029)

手术部位感染(surgical site infection, SSI)是常见的医院感染类型，约占医院感染的20%，增加了患者的病死率和医疗费用[1]。与未患SSI的患者相比，患SSI的外科患者住院时间更长，再入院率更高，住院成本更高[2-3]。虽然甲状腺切除术SSI的发生率较低，大多研究[4-8]报道在0.3%～3%，但可能导致进一步发生并发症和增加医疗保健成本[9-10]。金黄色葡萄球菌是一种常见的人类病原体，可引起广泛的临床感染[11]，是引起SSI的重要病原体之一[12]。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus, MRSA)的定植通常先于感染，并在医院感染的传播中起主要作用[13]，由MRSA引起的医疗保健相关感染可导致高可归因病死率、住院时间延长和增加医疗费用[14]。2019年6月10日，某三甲医院临床科室反映近期甲状腺癌根治术后出现4例Ⅰ类切口感染病例，其中2例为MRSA感染，请求给予感染防控指导。感染管理办公室(以下简称感控科)立即组织调查，并有效控制了相关感染的发生，现将调查过程及结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 调查2019年4月27日—6月7日临床上报的4例甲状腺癌根治术后发生SSI患者的临床资料。

1.2 判定标准 参照卫生部2001年印发的《医院感染诊断标准(试行)》[15]进行SSI的诊断。参照2016年《医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南(2016版)》[16]计算手术患者手术部位感染率。

1.3 细菌鉴定与药敏试验 细菌鉴定采用VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统(法国生物梅里埃公司生产)，细菌药物敏感试验采用VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统或K-B琼脂扩散法(Oxide公司生产)。药敏结果参照2018年版美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)[17]标准进行判读。质控菌株：金黄色葡萄球菌ATCC 25923，由国家卫生计生委临床检验中心提供。MRSA判断标准采用国际专家统一共识[18]。

1.4 流行病学调查 感控科牵头紧急成立调查小组(包括感染病学专家、流行病学专家、手术部位监测组感控人员、环境微生物采样人员、微生物检验人员、临床护理人员)，通过现场调查结合杏林医院感染实时监控系统(下称杏林系统)调取相关资料和数据，进行流行病学调查，包括核实病例、了解感染病例基本信息、病例搜索、分析病例的三间分布(时间、地点、人群)特征、进行病例对照研究及标本采集等。

1.4.1 病例搜索 利用杏林系统进行病例搜索，时间范围为2018年1月1日—2019年5月31日，查询该临床科室(该病区仅1个甲状腺医疗组)进行甲状腺癌根治术且被诊断为SSI的病例。

1.4.2 病例对照研究 将4例甲状腺癌根治术SSI患者设为病例组。在杏林系统中根据感染病例进行1∶4匹配对照组。匹配条件：手术日期为2019年4月10日—6月10日，性别相同，年龄±8岁，同种疾病诊断及手术操作。匹配原则：以感染病例的手术日期为起点，由近至远逐一匹配，达到数量则匹配结束，共匹配对照组16例。

1.4.3 标本采集 使用一次性无菌棉签蘸取无菌生理盐水，对医务人员、患者、环境物体表面进行采样，每个医务人员及患者分别采样3份(包括鼻腔、额部、手)，采集床单元及换药室高频接触的物体表面(包括床栏、床头显示器、床尾摇手、床头柜、呼叫按钮、床餐桌等)，并用四区划线法现场接种于直径9 cm的哥伦比亚血琼脂平板，接种完成后立即送至检验科培养。

1.5 统计分析 应用Excel 2019进行数据管理，SPSS 18.0进行统计分析，计数资料以例数表示。组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检验，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 流行病学调查

2.1.1 感染病例基本信息 根据病区提供的4例感染病例，通过杏林医院感染实时监控系统搜索病例，发现仅有3例有预警且被判定为SSI，另外1例未出现预警，均发生在术后2～9 d内，主要临床表现为：切口红肿、有脓性分泌物，部分患者分泌物培养阳性，符合SSI的判定标准，核实4例均为SSI。4例患者中男性1例、女性3例，年龄33～55岁，平均45岁，无糖尿病、高血压等慢性基础疾病。手术日期为2019年4月24日—5月29日，4例手术均为甲状腺癌根治术，A医生和B医生参加了所有SSI病例的手术，C医生只参加了2台MRSA SSI病例的手术。见表1。有3例切口分泌物培养出金黄色葡萄球菌，其中1例为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin-susceptibleS.aureus，MSSA)，2例为MRSA且药敏谱表型一致，见表2。

表1 4例甲状腺癌根治术SSI患者基本信息

表2 2例SSI患者切口分离菌MRSA药敏谱

R：耐药，S：敏感， +：阳性

2.1.2 时间分布 通过病例搜索发现在2018年11月和12月分别有1例和2例甲状腺癌术后SSI，但未发现流行病学关联。2018年1月—2019年5月，除了2018年11—12月的3例以及2019年4—5月的4例SSI，未发现其他SSI。2018年1—12月甲状腺癌术后SSI发病率为0.50%(3/606)，2019年4—5月SSI发病率为3.48(4/115)，差异有统计学意义(χ2=6.113，P=0.013)。

2.1.3 空间分布 此次发现的4例SSI患者中有3例住在同为一个房间的E4和E5床位，另外1例住在另外房间的D2床位，但是2例MRSA SSI患者分别在2个房间的D2和E5床位，具体床位分布见图1。

图1 SSI患者的病床分布图

2.1.4 病例对照研究结果 把A医生、B医生、C医生参加手术及入住在E1～E6房间作为危险因素进行病例对照研究分析，结果显示，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.1.5 采样结果 共采集标本107份，包括来源于医生的18份，护士39份，患者6份，工勤人员9份，环境物体表面35份。从C医生的鼻腔和手标本中分离出MRSA，且与2例感染患者切口分泌物中分离的MRSA药敏谱吻合，其他标本未分离出MRSA。见表4。

表3 病例组与对照组患者不同手术医生及入住病房的SSI发病情况比较

注：采用Fisher确切概率法

表4 标本采集对象及MRSA检测结果

注： F1床为1例感染患者再次入院的床位， √表示检出MRSA，×表示未检出MRSA

2.2 防控措施及效果评价 遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的原则，在进行流行病学调查的同时，采取相应的经验性预防控制措施，包括要求医务人员规范无菌操作，提高无菌操作意识，加强手卫生依从性等。2019年6月15日，因C医生采样标本中检出MRSA，暂停C医生手术，于6月18日针对C医生外用莫匹罗星软膏进行MRSA去定植，并于6月28日对C医生再次采样，未检出MRSA，证明MRSA去定植成功。自6月10日感控科介入至MRSA去定植1个月后，该病区未再出现甲状腺癌根治术SSI病例，证实控制措施有效，见图2。

图2 防控措施效果图

3 讨论

本次调查的甲状腺癌根治术SSI发病率较2018年明显增高，超过历史正常界限，但4例感染病例中，仅2例MRSA感染病例怀疑有共同传染源，其他病例间未发现流行病学关联因素，依据《医院感染暴发控制指南(WS/T 524—2016)》[19]不符合医院感染暴发及疑似医院感染暴发定义，所以定义为SSI聚集。整个调查过程比较完整，基本遵循了“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的基本原则，分析感染源、感染途径，及时采取有效的控制措施，积极实施医疗救治，控制传染源，切断传播途径，并及时开展或协助相关部门开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检测等工作[19]。

国外Salem等[20]研究显示，淋巴结清扫和引流是甲状腺切除术后SSI的独立危险因素。国内有学者认为甲状腺切除术后SSI的发生与高龄、手术时间>2 h、有基础疾病、切口长度>5 cm、未预防性使用抗菌药物有关[21]。以上文献报道的可能危险因素在本次调查的感染患者中均未发现，所以未将其列为病例对照研究的暴露因素。而本次调查中的4例SSI患者手术主刀医生均为A医生，且B医生参加了全部4台手术，另外C医生参加了2台MRSA感染患者的手术，而未参加另外2台手术，4例SSI患者有3例入住于E1～E6房间。因此选择了A、B、C 3位医生和E1～E6房间作为危险因素进行病例对照研究。尽管流行病学分析研究是查找暴发时间、发生原因的重要手段[22]，但其只是在流行病学调查时借助的工具，考虑到可能因为样本量较小等影响因素，本次调查在病例对照研究的4个危险因素均无统计学差异的情况下，继续进行了标本采集及病原学鉴定。金黄色葡萄球菌是一种人类共生菌，最常见于前鼻孔和其他鼻外部位，如会阴、皮肤、咽部，在胃肠道和腋下的比例很小，前鼻孔是MRSA在人体的主要贮存库。据报道，约有20%的人口持续性携带金黄色葡萄球菌，60%为间歇性携带者，约20%为非携带者[23]。医务人员身上定植MRSA被认为是潜在的交叉传播危险因素[24]。耐药菌长期定植的医护人员，有可能将病原体直接传播给患者，对于MRSA而言，这一点尤其严重[25]。本次调查标本鉴定结果发现，4例SSI患者手术医生中，仅参加2例MRSA SSI患者手术的C医生鼻腔和手标本分离出MRSA，且药敏谱与SSI患者切口分泌物检出的MRSA药敏谱基本一致。已经证明，有针对性的对被确定携带MRSA患者去定植，能减少交叉传播和感染风险，局部应用莫匹罗星是一种常见的去定植策略[26-27]。本次调查中使用莫匹罗星对C医生进行MRSA去定植，去定植成功后1个月内，未再出现甲状腺癌根治手术SSI病例。根据2016年《医院感染暴发控制指南》[19]中提到的在超过感染疾病最长潜伏期的时间后1周内无新发感染病例出现或发病率恢复到医院感染暴发前的平均水平，说明已采取的控制措施有效。证实本次调查防控措施有效。

医院感染发病率的日常监测可为发现暴发提供理想的线索，但仅适用于在监测范围内的感染，对于未纳入监测范围内少见及罕见病原体引起的感染暴发的发现具有一定局限性[28]。此外，日常监测通过后续分析监测数据发现感染率的升高，具有一定滞后性。医务人员是发现事件的“关卡”， 绝大多数的暴发是由临床一线的医生和护士发现的，因为他们对患者情况最熟悉，因此，临床医务人员应提高对于医院感染聚集或暴发事件的敏锐度，将发现暴发事件的“关卡”前移，有助于及时控制医院感染暴发，防止危害的蔓延[29]。

本次甲状腺癌根治术SSI聚集事件发生的原因为手术医生鼻腔和手MRSA的定植，既往还未有相关文献报道，希望能给其他医院类似感染事件提供借鉴。另外，本次感染聚集的调查与控制是由临床医护人员主动上报，感控科、微生物室、临床与护理等团队通力合作共同完成，应鼓励类似感染事件的上报，加强各科室部门间的合作，将感染暴发遏制在萌芽状态，共同保障医患安全。