合并多血管疾病冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗长期预后的研究

王昊，朱成刚，宁晓晖，尹栋，丰雷，窦克非

冠状动脉粥样硬化性疾病（冠心病）是目前全球死亡率最高的疾病之一，而动脉粥样硬化是一种全身性疾病，冠心病患者常常合并脑血管疾病、外周血管疾病等多部位血管病变[1-2]。当动脉粥样硬化病变累及多个部位，如同时存在冠心病、脑梗死及外周动脉疾病中两种或两种以上时，称之为多血管疾病[3-4]。既往研究表明，与单独存在冠心病的患者相比，同时存在其他部位多血管疾病的患者预后更差[5-6]。随着技术的发展及器械的改进，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术已被越来越多地应用在高危冠心病患者中，而关于既往合并多血管疾病对我国冠心病患者PCI 后远期预后的影响鲜有报道，尤其缺乏大样本长期随访研究结果。本研究旨在探讨既往多血管疾病对PCI 术后长期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为观察性队列研究，连续纳入2013 年1月至12 月于中国医学科学院阜外医院行PCI 的冠心病患者10 724 例。排除既往行冠状动脉旁路移植术（CABG）及既往出血性脑卒中病史的患者。最终纳入10 287 例患者，根据既往是否合并缺血性脑卒中和（或）外周动脉疾病分为两组：多血管病组（n=1 583）和非多血管病组（n=8 704）。其中缺血性脑卒中病史被定义为大于3 个月的缺血性脑卒中发作史（包括神经系统定位症状或体征，且经头颅CT 或MRI 证实）。外周动脉疾病病史被定义为既往已明确诊断存在颈动脉、肾动脉及其他四肢动脉粥样硬化性疾病，并且已接受外科手术、介入治疗或药物保守治疗的患者。其中颈动脉疾病和上肢及下肢动脉疾病指影像学检查证实血管狭窄大于50%，肾动脉疾病指影像学检查血管狭窄大于60%。

1.2 手术及数据采集

所有患者常规接受冠状动脉造影检查，PCI 治疗策略与操作均由经验丰富的心脏介入专家决定与进行。术前24 h 负荷 300 mg 氯吡格雷与300 mg 阿司匹林。所有患者术后均推荐服用至少12 个月的氯吡格雷（75 mg/d）及终生服用阿司匹林（100 mg/d）。收集两组患者相关病史、基线资料、实验室检查指标，冠状动脉造影情况、PCI 情况及术后用药情况。对所有患者术后通过门诊和电话进行随访。

1.3 研究终点及诊断标准

本研究主要终点为随访期间发生的主要不良心脑血管事件（MACCE），MACCE 为全因死亡、心肌梗死、再次血运重建和新发脑卒中的复合终点；次要终点包括MACCE 的各组分及支架内血栓形成。心肌梗死诊断依据第三版心肌梗死全球定义[7]。血运重建为缺血症状或事件驱动的对任一病变进行的血运重建治疗，包括PCI 和 CABG。根据美国学术研究联合会的定义判定支架内血栓事件[8]，本研究所报告的支架内血栓形成为确定的和可能的支架内血栓形成。PCI 后新发脑卒中依据神经系统定位症状、体征及影像学资料进行诊断，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

1.4 统计学方法

应用 SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验。通过Kaplan-Meier 法估测并绘制生存曲线，并通过Log-rank 法比较两组曲线之间的差异。采用Cox 比例风险回归模型检测终点事件的独立危险因素。本研究中所有P 值均为双侧检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料的比较（表1）

1 583 例合并多血管疾病的患者中，1 119 例合并既往缺血性脑卒中，615 例合并既往外周动脉疾病，151 例患者同时合并冠心病、既往缺血性脑卒中和外周动脉疾病。与非多血管病组患者相比较，多血管病组患者年龄更高（62.6 岁 vs 57.5 岁，P=0.000），女性更多（26.5% vs 22.4%，P=0.000）。在体重指数、吸烟史、左心室射血分数等方面两组无显著差别。糖尿病、高脂血症、高血压等危险因素在多血管病组中更常见。另外，合并肾功能不全、慢性阻塞性肺病、既往心肌梗死病史等情况在多血管病组中比例也更高。用药方面，两组患者抗血小板药物、β 受体阻滞剂、他汀类药物使用无显著差异，但多血管病组中钙拮抗剂的使用比例更高（53.8% vs 47.5%，P=0.000）。

表1 两组患者基线资料的比较[例（%）]

2.2 两组患者冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗情况的比较（表2）

多血管病组的患者冠状动脉病变更加复杂，三支病变、C 型病变及中重度成角病变比例更高（P均＜0.05）。

多血管病组患者的术前及术后SYNTAX 评分均显著高于非多血管病组（P 均＜0.05），支架置入数量也要稍多于非多血管病组（P=0.044）。

表2 两组患者冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗情况的比较[例（%）]

2.3 两组患者随访结果的比较（表3、图1）

中位随访29（1～34）个月期间，多血管病组患者MACCE（15.0% vs 11.6%，P=0.000），全因死亡（2.5% vs 1.2%，P=0.000），新发脑卒中（3.2% vs 1.4%，P=0.000）和支架内血栓形成（1.8% vs 0.8%，P=0.000）的发生率显著高于非多血管病组，而心肌梗死和再次血运重建在两组中无显著差异。另外，在多血管病组患者中，完全血运重建（术后SYNTAX 评分=0 分）的患者较非完全血运重建（术后SYNTAX 评分＞0 分）的患者MACCE 发生率低（13.1% vs 16.5%，P=0.045）。

为排除相关因素的影响，将年龄、 性别、 吸烟史、 糖尿病、高血压病、 高脂血症、陈旧性心肌梗死、合并慢性阻塞性肺病、左心室射血分数、肌酐清除率、术前和术后SYNTAX 评分、三支病变、慢性完全闭塞（CTO） 病变、中重度成角、中重度钙化、置入支架数、主动脉内球囊反搏（IABP）使用及合并多血管病等因素作为协变量纳入多因素 Cox 分析，结果显示合并多血管病仍然是MACCE（OR=1.230，95%CI：1.067～1.418，P=0.004）、 全 因 死 亡（OR=1.569，95%CI：1.081～2.277, P=0.018）、新发脑卒中（OR=1.933，95%CI：1.381～2.704，P=0.000）及支架内血栓形成（OR=1.766，95%CI：1.123～2.778，P=0.014）的独立危险因素。

表3 两组患者随访结果的比较[例（%）]

图1 完全血运重建对多血管病组患者MACCE 发生率的影响

3 讨论

目前中国冠心病的发病率和行介入治疗的数量逐年增加，其中合并缺血性脑卒中或外周动脉疾病的患者占相当比例，因此研究其对PCI 后长期预后的影响有重要意义，但相关研究在中国鲜有报道，尤其缺乏大样本长期随访研究结果。本研究为连续入组的单中心观察性队列研究，样本量大，随访时间长，研究主要发现既往存在多血管疾病的患者PCI 后远期预后不佳，可能需要更加强化的药物治疗和更加积极的介入策略。

冠心病、缺血性脑卒中及外周动脉疾病具有相似的病理生理机制，且常常同时存在于同一患者[3-4]，在本研究中，15.4%因冠心病行PCI 治疗的患者合并多血管疾病。这提示在临床工作中，这种情况并不少见。本研究结果发现合并多血管疾病是PCI 后MACCE、全因死亡、脑卒中及支架内血栓形成的独立危险因素。Meizels 等[9]研究表明，在急性心肌梗死患者中，合并多血管疾病患者比例达到13%，其规范用药率及手术治疗比例明显低于对照组，其院内死亡率也较对照组显著升高（11.6% vs 5.7%）。Mukherjee 等[10]和Cotter 等[11]进行的研究也表明，对于急性冠状动脉综合征患者，合并多血管疾病亚组危险因素增多，所采取的治疗策略也相对保守，而院内死亡率明显升高。van der Meer 等[12]对2 299例行PCI 治疗的冠心病患者进行了分析，其中21%的患者合并多血管疾病，在平均随访7.3 年期间，合并多血管病亚组的全因死亡率和心血管死亡率均显著高于单纯冠心病患者。Morikami 等[13]和Miura等[14]的研究也发现在行PCI 冠心病患者中，合并多血管疾病是预后不良的独立危险因素，且累及的心外血管床越多，预后越差。

本研究中，多血管病组患者基线危险因素明显增多，这可能使得这部分患者PCI 后心脑血管事件增加。但在排除了这些混杂因素的影响后，多血管病仍然与PCI 后心脑血管事件增加独立相关。分析原因如下：首先脑血管疾病或外周血管疾病所致的运动功能障碍有可能掩盖冠心病心绞痛症状[15]，并影响运动负荷试验等检查。因此多血管病的存在可能会延误冠心病的早期诊断，导致患者不能得到及时治疗，从而影响预后。其次，动脉粥样硬化是一种全身性疾病，炎症反应在其发生发展中起了重要作用。既往研究表明一些炎症指标如纤维蛋白原、C 反应蛋白，在多血管病患者中明显升高[16]。而这些炎症因子已被证实与MACCE 事件的发生密切相关[17]。因此，加强抗炎及降脂治疗可能会给这些患者带来益处[18-19]。

既往研究发现合并多血管疾病的患者使用β受体阻滞剂和他汀类药物的比例偏低，而这些药物目前被认为可以改善心脑血管疾病的预后[20-21]。本研究发现，虽然多血管病组患者存在更多的危险因素和更多的合并症，但β 受体阻滞剂和他汀类药物在两组中的使用并没有差别。另外，本研究显示，多血管病组患者冠状动脉病变更加复杂，而完全血运重建比例明显低于非多血管病组。同时，PCI 后剩余SYNTAX 评分是事件增加的独立危险因素。因此，更加强化的药物治疗和更加积极的介入策略或许会对这部分患者的远期预后带来帮助。

本研究尚存在一定局限性。首先，本研究为单中心观察性研究，故得出的结果仍有待大规模、多中心的前瞻性研究证实。其次，本研究未能对所有患者进行常规冠状动脉造影随访复查，这可能导致某些终点事件的遗漏或随访信息不准确。再次，本研究未能对患者的服药依从性进行随访，包括双联抗血小板使用的时间等。最后，本研究未能对外周动脉疾病的类型进行具体分类，也未对所有入选患者进行心脏外血管筛查，因此可能遗漏部分无症状的多血管病患者。

总之，合并多血管疾病的冠心病患者PCI 后远期预后较差，其中冠状动脉完全血运重建者比非完全血运重建者或受益更多。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突