胆囊结石的治疗“超市”

李学民

近年，胆囊结石的发病率明显升高。在美国，胆囊结石的发病率为10%～15%，每年接受胆囊切除手术的患者约70万例。我国的胆囊结石发病率已达到7%～10%。

胆囊结石的治疗方法繁多，很多病人疑惑重重。为什么会患上胆囊结石？右上腹痛是胆囊结石引起的吗？胆囊结石都有哪些危害啊？还敢吃油腻的吗？碎石、溶石、排石这些技术可行吗？要手术啊，那可以做保胆取石吗？可以微创切除胆囊吗？手术后影响消化吗？胆管会长结石吗？容易患结肠癌吗？等等。

基于此，我们列出胆囊结石相关治疗手段及适应证，病人可以根据自己意愿结合适应证，合理选择治疗方案，就好比在超市购物，选择最想要、最适合自己的。

保守治疗or手术治疗

选择保守治疗还是手术治疗，取决于下列因素：

1.有无症状：有研究表明，70%的胆囊结石病人并无症状，未来10年，也只有25%的病人出现症状。但是，无症状不代表无病变。相反，即使有症状，还要鉴别是否为胆囊结石引起的。

2.有无功能：对于胆囊收缩功能≥50%的可考虑保胆手术，对于胆囊收缩功能<50%的，若具备胆囊手术适应证，应果断切除胆囊。

3.有无炎症：有无炎症及炎症的严重程度是决定胆囊结石疾病转归和结局的重要因素。对于急性胆囊炎症继发胆囊坏疽、穿孔或预计保守治疗无效的患者，应选择手术治疗。

4.有无并发症：胆囊结石可继发胆总管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、Mirizzi综合征、胆肠内瘘、结石性肠梗阻等并发症。

5.有无癌变：对于具有罹患胆囊癌高风险的患者，应采取积极的外科干预治疗。对于怀疑恶变的患者，应仔细鉴别诊断或限期手术切除病变的胆囊。

胆囊结石治疗“超市”

非手术治疗区

1.非手术治疗适应证：

①初次发作胆囊炎的青年患者;

②经非手术治疗症状迅速缓解者;

③无症状胆囊结石。

2.期待期治疗：无需特殊用药，推荐健康生活方式，包括均衡饮食、坚持早餐、多饮水等，定期体检，有症状就诊。

3.非手术干预：药物溶石、药物排石、碎石治疗。

①药物溶石治疗

胆酸类药物如熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸可能具有溶解胆固醇结石的作用。约5%～15%的胆囊结石患者可能有效。

②排石治疗

中国传统医药如中草药、针灸等具有利胆排石的功效，曾用于胆囊结石的治疗，具体效果并不明显。且排石过程可造成继发性胆总管结石、急性胆管炎、胆源性胰腺炎等严重并发症;反复排石还可造成胆管括约肌的损伤和狭窄等严重后果。

③体外震波碎石治疗

体外震波碎石曾作为一种胆囊结石的微创治疗手段应用于临床。对于直径<20mm的结石，有效率可达60%～80%，但2年内约1/3病人复发。关键是胆囊结石在胆囊内由于不能固定，所以碎石效果差，即便崩裂，其小块结石排入胆管，可能会引起胆管梗阻和急性胰腺炎等严重并发症。

在非手术干预中，推荐尝试溶石药物治疗，不建议排石治疗、体外震波碎石治疗等。

手术治疗区

1.胆囊切除术：

胆囊切除术是目前治疗胆囊良性疾病疗效最为确切的方法，可通过腹腔镜、开腹或小切口等多种途径实施。

手术适应证

①有症状的胆囊结石;

②急性非结石性胆囊炎;

③胆囊结石合并胆囊息肉;

④磁化胆囊（慢性胆囊炎，胆囊萎缩，壁厚）;

⑤部分无症状的胆囊结石也可以选择手术，比如充满型胆囊结石、胆囊结石合并胆囊息肉、胆囊结石合并糖尿病。另外，大于70岁、存在器官功能障碍的患者如患胆囊结石，也建议手术。

手术适应证

①有症状的胆囊结石;

②急性非结石性胆囊炎;

③胆囊结石合并胆囊息肉;

④磁化胆囊（慢性胆囊炎，胆囊萎缩，壁厚）;

⑤部分无症状的胆囊结石也可以选择手术，比如充满型胆囊结石、胆囊结石合并胆囊息肉、胆囊结石合并糖尿病。另外，大于70岁、存在器官功能障碍的患者如患胆囊结石，也建议手术。

具体手术方式

开放胆囊切除术：为常规开刀手术，适合各种类型的胆囊切除手术。缺点是创伤较大，适于腹腔粘连重、不能耐受腹腔镜手术或腹腔镜手术意外时的补救手术。

腹腔镜胆囊切除术：亦称“钥匙孔”手术，以其创伤小、恢复快的明显特点，已成为治疗胆囊结石及胆囊良性疾病的“金标准”术式。这种术式分为两种方法，一是三孔法胆囊切除术，为腹腔镜下胆囊切除的常规、传统术式。分别在右侧肋缘下，剑突下及脐部打3个5mm～10mm小孔，置入腹腔镜手术器械，在腹腔镜监视器的直视下完成胆囊切除。二是减孔法胆囊切除术，又分为两孔法腹腔镜胆囊切除术和单孔腹腔镜胆囊切除术。两孔法腹腔镜胆囊切除术在传统三孔腹腔镜胆囊切除的基础上，选择剑突下及脐轮周围两孔完成手术，腹腔内操作与传统手术相同，但切口少，更加美观。单孔腹腔镜胆囊切除术，又称隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术，仅经由脐部置入腹腔镜器械完成手术操作。手术后基本看不到手术瘢痕。

特别要指出的是，减孔腹腔镜胆囊切除手术，有很好的美容效果，特别适合年轻女性病人。

2.胆囊切开取石术（保胆取石术）：

近年，对胆囊功能的重视程度越来越高，对胆囊结石的手术治疗不能一切了之，而是要根据胆囊结石的具体情况，胆囊的形态与功能，患者的意愿来设计个性化、合理的手术方式。为符合保胆取石条件的患者实行保胆取石手术也是发展的趋势。当然，保胆取石拥有严格的适应证，须合理使用。保胆取石途径有小切口保胆取石术、腹腔镜辅助保胆取石术、腹腔镜胆道镜联合保胆取石术两大类。

①保胆取石适应证为胆囊形态、功能正常，B超检查示胆囊轮廓清晰，位置、大小正常，胆囊壁厚<4mm，胆囊收缩功能良好（胆囊收缩实验下胆囊收缩≥60%）。单纯性胆囊结石，数量少，大小适中，未合并胆总管结石，近期无胆囊炎急性发作的患者也适合这样的方式。另有明确保胆意愿，并完全理解结石复发可能的患者也可用这种方式。

②双镜联合保胆取石术，采取腹腔镜与电子胆道镜联合的手术方式，在腹腔镜下切开胆囊，应用胆道镜探查胆囊，用取石网篮一次性取净结石。

③硬镜保胆取石术：采取腹腔镜与硬镜（类似于输尿管硬镜）联合手术的方式。硬镜的优势在于，对于术中发现的难以取出的结石，可以应用脉冲等手段进行碎石后，再次取石。劣势在于硬镜不可弯折，无法向纤维胆道镜一样无死角、无创伤地探查胆囊腔。

合并继发性胆管结石的治疗区

胆囊结石在其发展的过程中或由于不恰当的治疗，可导致结石排入胆管称继发性胆管结石。胆管结石容易诱发胆管炎、胰腺炎等较严重的疾病，威胁患者生命安全。当前，微创治疗胆囊结石合并胆总管结石有两种主要手术方式，已广泛开展并显示出较传统开腹手术更大的优势：

1.LC+LCBDE（腹腔镜+纤维胆道镜联合胆囊切除+胆管切开取石术）的手术方式，为在腹腔镜及纤维胆道镜联合下行胆总管切开探查取石后再行胆囊切除，术后胆总管内留置T管。相比于传统手术，该手术方式创伤小，患者疼痛感小，恢复快，取石干净。无需切开十二指肠乳头括约肌，能够保留其功能的完整性，从而避免了因胆道返流引起的感染、结石复发。

2.ERCP+EST+LC（ERCP+EST取石术后腹腔镜胆囊切除术）方式为分期手术，首先在胃十二指肠镜下行十二指肠乳头切开，并用取石篮取出胆总管结石，并留置鼻胆管，待患者病情稳定（3天）后，再行腹腔镜下胆囊切除术。ERCP+EST取石過程中，需对十二指肠乳头进行切开，从而可能对十二指肠乳头造成损伤，影响其“阀门”功能。

因此，建议胆管结石较小、胆管不扩张的病人选用。