慢性肾脏病中医证候类型及治则专家问卷调查结果分析＊

赵 静，陈继红，严 谨，朱 泓，束 阳，王旭方，朱玮玮，李 青，孙 伟

（江苏省中医院（南京中医药大学附属医院）肾内科 南京 210029）

慢性肾脏病是临床常见疑难病，中医药对于本病的治疗有丰富的经验和临床实践。为探索慢性肾脏病中医病因病机规律，了解本病基本中医证候和治则治法，开展了全国范围内的中医药专家问卷调查。

1 资料和方法

1.1 文献研究

以“慢性肾脏病”、“慢性肾功能不全”、“慢性肾衰竭”、“辨证”、“中医药”等作为检索词，检索中国知网（CNKI）数据库，整理相关数据资料，参考《中药新药临床研究指导原则》（郑筱萸主编，中国医药科技出版社，2002年出版），为调查问卷的制定做好准备。

1.2 问卷形式

本次为第1轮问卷调查，问卷为开放式，主要分为专家信息、中医证候类型、中医治则治法3个部分。问卷列举了文献调查中所有涉及慢性肾脏病的证候类型和治则治法，供各位专家根据自己的临床经验或研究心得选择，每一部分后面都请专家用文字提出补充修改意见。

1.3 问卷发放

调查问卷通过微信进行网络发放，于2019 年5 月6日正式开始，6月5日正式截止，共收回178份。

1.4 专家遴选

选择从事中医肾病专业的临床医师，包括主任医师、副主任医师、主治医师和住院医师等所有级别医师，从事中医肾病临床工作。

1.5 统计方法

运用Excel表格录入数据，采用Delphi法对专家调查问卷结果进行统计分析。即使用专家意见集中程度指标、专家意见协调指标对问卷中各项指标进行统计分析。其中专家同意的证型和治则表示1，专家不同意的证型和治则表示0，专家意见集中程度的观察指标，采用均数（）、等级和（S）及不重要百分比（R）进行评价。均数、等级和的分值越大，则提示该指标在相应部分中的地位越重要，专家的意见越集中；不重要百分比越大则提示该指标在相应部分中的不必要性越大，重要性就越小，可作为指标删除的依据。专家意见协调程度的观察指标，采用变异系数（CV）进行评价，变异系数的数值越小，则提示专家对该指标重要性评价的一致性越高，专家协调程度就越高。此次为第1轮开放式调查，将筛选专家意见集中程度中的＞0.5，CV值＜1的指标进入第2轮问卷调查。

2 结果

2.1 专家信息

共收回来自全国范围内19 个省、49 个市在内的178 份专家问卷调查。在参与专家中，博士研究生48名，硕士研究生76名，大学本科生54名。主任医师80名，副主任医师37名，主治医师32名，住院医师20名，其他9 名。从事中医肾病工作年限在10 年以内的46人，10-19年的47人，20-29年49人，30-39年33人，40年以上3人。其中男性97名，女性81名（表1-4）。

表1 问卷参与者性别与年龄分布情况

表2 问卷参与者学历构成情况

表3 问卷参与者职称构成情况

表4 问卷参与者工作年限构成情况

2.2 对慢性肾脏病中医证候类型的数据统计

2.2.1 慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease,CKD）1期

在CKD 1期中，证候分类排名前10位分别为脾肾气虚、水湿证、气阴两虚、血瘀证、湿浊证、肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、脾肾两亏、脾虚湿盛。其中脾肾气虚、水湿证、气阴两虚、血瘀证4 个证型＞0.5，CV＜1。由下列统计数据可知，专家认为在CKD1期中脾肾气虚、水湿证、气阴两虚、血瘀证这4个证型最为普遍，专家意见的协调程度也较高（表5）。

表5 慢性肾脏病（CKD）1期证型

2.2.2 CKD 2期

在CKD 2 期中，证候分类排名前10 位为脾肾气虚、水湿证、气阴两虚、血瘀证、湿浊证、脾肾阳虚、肺肾气虚、肝肾阴虚、脾虚湿盛、脾肾两亏。其中脾肾气虚、水湿证、气阴两虚、血瘀证、湿浊证5 个证型＞0.5，CV＜1。由下列统计数据可知，专家认为在CKD2期中脾肾气虚、水湿证、气阴两虚、血瘀证、湿浊证这5个证型最为普遍，专家意见的协调程度也较高（表6）。

2.2.3 CKD 3期

在慢性肾脏病CKD 3期中，证候分类排名前10位为脾肾气虚、血瘀证、湿浊证、脾肾阳虚、气阴两虚、水湿证、肝肾阴虚、肺肾气虚、脾肾两亏、湿毒证。其中脾肾气虚、血瘀证、湿浊证、脾肾阳虚、气阴两虚、水湿证6个证型＞0.5，CV＜1。由下列统计数据可知，专家认为在CKD3 期中脾肾气虚、血瘀证、湿浊证、脾肾阳虚、气阴两虚、水湿证这6 个证型最为普遍，专家意见的协调程度也较高（表7）。

2.2.4 CKD 4期

在CKD 4 期中，证候分类排名前10 位为脾肾阳虚、血瘀证、湿浊证、脾肾气虚、气阴两虚、湿毒证、水湿证、肝肾阴虚、脾肾两亏、肺肾气虚。其中脾肾阳虚、血瘀证、湿浊证、脾肾气虚、气阴两虚、湿毒证、水湿证、肝肾阴虚8 个证型＞0.5，CV＜1。由下列统计数据可知，专家认为在CKD4期中脾肾阳虚、血瘀证、湿浊证、脾肾气虚、气阴两虚、湿毒证、水湿证、肝肾阴虚这6个证型最为普遍，专家意见的协调程度也较高（表8）。

表6 慢性肾脏病（CKD）2期证型

表7 CKD 3期证型

表8 CKD 4期证型

2.2.5 CKD 5期

在CKD 5 期中，证候分类排名前10 位为脾肾阳虚、血瘀证、湿毒证、湿浊证、阴阳两虚、脾肾气虚、气阴两虚、水湿证、脾肾两亏、肝肾阴虚。所有这10个证型＞0.5，CV＜1。由下列统计数据可知，专家认为在CKD5期中脾肾阳虚、血瘀证、湿毒证、湿浊证、阴阳两虚、脾肾气虚、气阴两虚、水湿证、脾肾两亏、肝肾阴虚这10 个证型最为普遍，专家意见的协调程度也较高（表9）。

表9 CKD 5期证型

2.2.6 CKD1-5期

CKD 1-5 期进展过程中，持续存在的证候类型前10位为脾肾气虚、血瘀证、水湿证、湿浊证、气阴两虚、脾肾阳虚、脾肾两亏、肺肾气虚、气血不足、湿毒证。其中脾肾气虚、血瘀证、水湿证这3个证型＞0.5，CV＜1。由下列统计数据可知，专家认为在CKD1-5期病情进展过程中脾肾气虚、血瘀证、水湿证、这3 个证型持续存在，专家意见的协调程度也较高（表10）。

2.3 对慢性肾脏病治则的数据统计

2.3.1 CKD1期

在CKD 1 期中，治则治法排名前10 位为补脾益肾、利水消肿、活血化瘀、益气养阴、利湿泄浊、补肺益肾、健脾祛湿、温化寒湿、补益肾阳、活血和络。其中补脾益肾、利水消肿、活血化瘀、益气养阴这4个治则＞0.5，CV＜1。由下列统计数据可知，专家认为在CKD1期中补脾益肾、利水消肿、活血化瘀、益气养阴这4 个治则最为重要，专家意见的协调程度也较高（表11）。

2.3.2 CKD 2期

在CKD 2 期中，治则治法排名前10 位为补脾益肾、活血化瘀、利水消肿、益气养阴、利湿泄浊、补肺益肾、补益肾阳、健脾祛湿、补肝益肾、活血和络。其中补脾益肾、活血化瘀、利水消肿、益气养阴、利湿泄浊这5个治则＞0.5，CV＜1。由下列统计数据可知，专家认为在CKD2 期中补脾益肾、活血化瘀、利水消肿、益气养阴、利湿泄浊这5个治则最为重要，专家意见的协调程度也较高（表12）。

表10 CKD 1-5期证型

表11 CKD 1期证型

表12 CKD 2期证型

2.3.3 CKD 3期

在CKD 3 期中，治则治法排名前10 位为补脾益肾、活血化瘀、利湿泄浊、益气养阴、利水消肿、补益肾阳、补肺益肾、祛湿解毒、活血和络、补益肾阴。其中补脾益肾、活血化瘀、利湿泄浊、益气养阴、利水消肿这5个治则＞0.5，CV＜1。由下列统计数据可知，专家认为在CKD3 期中补脾益肾、活血化瘀、利湿泄浊、益气养阴、利水消肿这5个治则最为重要，专家意见的协调程度也较高（表13）。

表13 CKD 3期证型

2.3.4 CKD4期

在CKD4期中，治则治法排名前10位为补脾益肾、活血化瘀、利湿泄浊、利水消肿、益气养阴、祛湿解毒、补益肾阳、泄浊解毒、益气养血、补肺益肾等。其中补脾益肾、活血化瘀、利湿泄浊、利水消肿、益气养阴、祛湿解毒、补益肾阳这7个治则＞0.5，CV＜1。由下列统计数据可知，专家认为在CKD4期中补脾益肾、活血化瘀、利湿泄浊、利水消肿、益气养阴、祛湿解毒、补益肾阳这7 个治则最为重要，专家意见的协调程度也较高（表14）。

2.3.5 CKD 5期

在CKD 5 期中，治则治法排名前10 位为补脾益肾、活血化瘀、利湿泄浊、祛湿解毒、利水消肿、泄浊解毒、补益肾阳、阴阳双补、益气养阴、益气养血。其中补脾益肾、活血化瘀、利湿泄浊、祛湿解毒、利水消肿、泄浊解毒、补益肾阳、阴阳双补、益气养阴这9个治则＞0.5，CV＜1。由下列统计数据可知，专家认为在CKD5期中补脾益肾、活血化瘀、利湿泄浊、祛湿解毒、利水消肿、泄浊解毒、补益肾阳、阴阳双补、益气养阴这9个治则最为重要，专家意见的协调程度也较高（表15）。

2.3.6 CKD 1-5期

慢性肾脏病1-5 期进展过程中，持续可以使用的治疗原则前10位为补脾益肾、活血化瘀、利湿泄浊、益气养阴、利水消肿、活血和络、清利活血、泄浊解毒、益气养血、祛湿解毒。其中补脾益肾、活血化瘀、利湿泄浊这3个治则＞0.5，CV＜1。由下列统计数据可知，专家认为在CKD1-5期中补脾益肾、活血化瘀、利湿泄浊这3 个治则持续存在，专家意见的协调程度也较高（表16）。

表14 CKD 4期证型

表15 CKD 5期证型

表16 CKD 1-5期证型

2.4 对慢性肾脏病中医证型和治则的归纳

在所有178名中医肾病专业医师中，169人同意将慢性肾脏病中医病机概括为“肾虚湿瘀”，占94.94%，171人同意将慢性肾脏病中医治则概括为“益肾清利、和络泄浊”，占96.07%。且同意将慢性肾脏病证型概括为“肾虚湿瘀”的专家意见为0.949，CV 值为0.101，提示专家意见的统一度和协调度都较好。同样，同意将慢性肾脏病治则概括为“益肾清利、和络泄浊”的专家意见为0.961，CV值为0.079，也提示专家意见高度统一和较好的协调度。（表17）

表17 中医肾病专业医师对慢性肾脏病证型和治则的概括

3 讨论

CKD 发病率逐年提高，疾病对人体的危害及产生的巨大医疗经济负担日渐被人重视[1]。在中国，CKD患病率约10.8%，45 岁以上人群患病率达11.5%[2]。中医药对于慢性肾脏病的临床疗效多年来已受到广泛重视，但中医对于慢性肾脏病病因病机、证候类型和辨证论治，历来众说纷纭，未能统一[3,4]。

慢性肾脏病“肾虚湿瘀”的病因病机起源于孟河。孟河传人、现代著名肾脏病专家邹云翔教授认为慢性肾脏病常见正虚瘀阻之象，提出治肾用药原则为：维护正气、治病求本；注意和络，运行血气；勿用攻伐，平药为上[5]。特别提出对于慢性肾功能不全“保肾气”的治疗原则[6]。国医大师邹燕勤教授确立了“肾气不足”的论点[7]，并指出有水湿、湿热、瘀血等外邪表现，提出了“补肾固体、固肾为本、顾护胃气”的治肾之法。在前辈经验基础上，江苏省中医药师带徒传承老师孙伟教授对肾脏疾病的理论进行了继承和创新，提出“肾虚湿瘀”的慢性肾脏病发病机理和“益肾清利、和络泄浊”的治肾原则[8]。慢性肾脏病基本病机概括为肾虚湿瘀，湿瘀贯穿整个病程的始终，肾虚是本病发病之源[9]。肾虚日久，机体内脏功能失调，产生湿、热、瘀、毒等病理产物，导致浊毒之邪，弥漫三焦。可以说慢性肾脏病整个病程就是虚、湿、瘀、浊、毒的过程[10]。针对这个病机，制订了以“益肾清利、和络泄浊”的治疗原则，益肾即扶正固本，补益肾气；清利理解为清湿热、利小便；和络是活血祛瘀、流畅气机；泄浊是将浊毒排出体外，保护五脏六腑不受影响。并且通过多项临床疗效验证，证实基于该病机及治法采用中药复方能有效延缓慢性肾脏病2-5 期患者肾功能进展，临床总有效率显著高于对照组[11-13]。

针对慢性肾脏病证候因素和治则治法的专家问卷调查，旨在探索中医对于本病的认识规律，明确核心证型和治则，指导临床诊断和用药。

本次问卷调查涉及了全国19个省份49个城市，共有178 位专家参与调查，从参与调查专家的学历和职称可以看出，副主任医师以上职称、硕士以上学历的专家人数明显占优，显示本次问卷调查范围广泛，参与调查专家的学历职称较高，客观上来说，也可以说明本次调查结果的可信度较高。

在中医证型方面，可以看出，参与调查专家普遍统一脾肾气虚、血瘀证、水湿证是慢性肾脏病1-5期持续存在的证型，且从1 期到5 期分别的证型分布可以看出，在病程变化过程中，证型也有所改变，虽然在“肾虚”、“血瘀”“水湿”这几个总基调下保持不变，但本虚标实的程度有所侧重，随着病情进展，“肾虚”、“血瘀”“水湿”的程度不断加重，导致出现新的证候类型，比如肾虚从脾肾气虚到气阴两虚到脾肾阳虚到阴阳两虚，水湿到湿浊到湿浊。这些调查结果与文献查阅结果相似[14]。而在中医治则方面与此对应，参与调查专家同意“补脾益肾”、“活血化瘀”、“利湿泄浊”的治则治法，这与中医证型相对应，也与临床普遍治法一致[15,16]。在统计过程中，也发现有部分中医证型和中医治则不能对应，如在CKD2 期中，排名前五位的证型为脾肾气虚、水湿证、气阴两虚、血瘀证和湿浊证，但排名前五位的中医治则为补脾益肾、活血化瘀、利水消肿、益气养阴和利湿泄浊，证型和治则未能对应，考虑原因有多方面因素，其中最主要的原因为每个专家对于证型的治疗观点不一样，如同样血瘀证，有些专家选择活血化瘀，有些选择行气活血，还有一些专家选择活血和络，专家对于证型的不同治则，导致了该情况。所以，出现总体证型和治则不同意情况并非偶然。

从统计结果总体看来，参与调查的专家同意慢性肾脏病1-5 期持续存在的证型为“脾肾气虚”、“血瘀证”和“水湿证”，而中医治则治法采用“补脾益肾”、“活血化瘀”和“利湿泄浊”，涉及的三个要素是肾虚、血瘀和水湿，所以对于是否同意将慢性肾脏病中医证型概括为“肾虚湿瘀”，治则概括为“益肾清利、和络泄浊”，所有参与调查专家表现出一定的统一性和协调度。

本次调查采用Delphi 法进行专家问卷调查，为第1 轮开放性调查，目的是收集整理全国中医肾病临床医师对于慢性肾脏病中医证候类型和治则治法的初步意见，后期将结合本次问卷调查分析结果中相对集中和认可度高的专家意见形成第二轮有针对性的评价式调研，以期形成更为准确的调查报告。

综上所述，全国范围内的专家问卷调查初步结果显示，脾肾气虚、血瘀证和水湿证是常见证候类型，补脾益肾、活血化瘀、利湿泄浊是常用治法原则，且对于慢性肾脏病“肾虚湿瘀”的证候类型及“益肾清利、和络泄浊”的治则治法，专家意见统一度和协调度相对较好，提示专家普遍认可本理论。