加速康复外科管理对膝关节置换老年患者手术效果的影响

陈晓荣

(济南市第三人民医院，山东 济南 250132)

膝关节骨性关节炎是中老年人群的常见疾病，主要侵袭患者的骨、软骨和滑膜组织，表现出关节疼痛、肿胀等〔1〕。近年来随着我国人口老龄化的加重，膝关节骨性关节炎的发病率逐年升高，且70%以上的患者为年龄在65周岁以上的老年人群，膝关节骨性关节炎造成患者膝关节功能障碍和持续性疼痛，对其生活产生影响，严重者可致残〔2〕。临床中对于膝关节骨性关节炎患者治疗的首选方法为全膝关节置换术，该手术能够有效纠正膝关节畸形，缓解疼痛，改善关节功能，因此临床中广泛使用〔3〕。随着手术理念的不断更新，为减少术中出血量，促进术后恢复，降低感染率，临床医务人员对围手术期的准备方式不断改进，提出了加速康复外科理念〔4〕。加速康复外科理念通过等多学科合作方式促进患者术后恢复，对手术微创化、引流管管理、术后早期进食和早期下地等方面进行了改善，以期能提高全膝关节置换的手术效果〔5〕。考虑老年人群机体各项功能衰退，对手术的耐受力较差，本研究探究加速康复外科对膝关节置换老年患者手术效果的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年6月至2018年6月济南市第三人民医院收治的膝关节置换老年患者168例，随机分为对照组和观察组，各84例。对照组男41例，女43例；年龄65～85〔平均(71.18±5.49)〕岁；平均体重指数(BMI)为(28.38±2.87)kg/m2；其中29例高血压，11例糖尿病，5例冠心病；观察组中男39例，女45例。年龄为66～85岁，平均(70.89±4.31)岁。平均BMI为(27.79±2.45)kg/m2。其中24例高血压，10例糖尿病，6例冠心病。两组年龄、性别差异统计学无意义(均P>0.05)。

纳入标准：①符合全膝关节置换术适应证的患者；②年龄≥65周岁者；③首次膝关节置换手术者；④膝关节外翻、内翻、挛缩畸形5～15°者；⑤自愿签署知情同意书者。排除标准：①类风湿性或创伤性骨性炎症患者；②合并膝关节感染、膝关节肿瘤者；③合并严重心、肝、肾、肺功能障碍者；④合并下肢血栓或凝血功能障碍者；⑤因脊椎、髋关节等疾病所致下肢功能障碍者；⑥严重骨质疏松患者；⑦严重精神疾病患者。

1.2方法 两组均行全膝关节置换手术治疗，对照组围术期管理采用常规方式，观察组给予加速康复外科模式围术期管理。

1.2.1手术方法 患者经全身麻醉后采取平卧位，下肢佩戴电子充气止血带，屈膝状态下取膝前正中切口，内侧髌旁支持带入路。沿着股四头肌腱向近端延伸支持带切口，确保皮瓣及腱性部分保留，将内侧关节囊剥离，髌骨外侧皱襞行常规松解，屈曲膝关节将交叉韧带切除，外旋胫骨脱位，将后交叉韧带、半月板、残留骨赘切除。松解相应软组织，置入假体，行骨水泥固定，常规留置负压引流管。

1.2.2常规围术期管理 为患者介绍手术注意事项和功能锻炼方法；术前12 h禁食，术前6 h禁水；给予紧张焦虑患者催眠药物。术后静脉自控镇痛，对症给予阿片类药物或NSAIDs药物，冰敷48 h；术后6 h禁止饮食，24 h后进食半流食，48 h可正常饮食；术后6 h被动抬腿，术后24 h床边坐立，主动屈膝，术后48 h扶助行器下地活动；术后12 h内皮下注射低分子肝素，出院口服抗凝至术后35 d。

1.2.3加速康复外科管理 (1)术前：①心理护理：护士与患者及其家属建立良好的沟通，进行有效心理指导，帮助患者保持良好心态，积极配合手术和康复训练。②教育：通过发放手册的方式为患者介绍手术方案，讲解将要实施的加速康复措施。③镇痛：行疼痛理念宣传教育，让患者了解术前预防性镇痛可有较佳的效果。术前3 d行预防性疼痛干预，口服NSAIDs类药物进行超前镇痛。④饮食管理：术前6 h禁食蛋白质，4 h禁食碳水化合物，2 h禁清亮液体，降低术后胰岛素抵抗发生率。纠正贫血、低蛋白血症，均衡营养饮食，适当增加各种维生素。⑤睡眠管理：给予紧张焦虑患者催眠和抗焦虑药物，术前1晚食用催眠药。(2)术中：①麻醉：采用连续硬膜外麻醉，术后对患肢行股神经阻滞。②输液管理：行限制性补液，并对液体加温。③术中保温：监测体温，麻醉及消毒时覆盖充气保温毯。④控制出血：截骨前使用止血带，切皮前静脉滴注1 g氨甲环酸，缝合后自引流管内注入1 g氨甲环酸，关闭4 h后，在术后6 h、12 h、24 h分别静脉滴注1 g氨甲环酸。⑤引流：置入无负压引流24 h，拔除前负压30 min。(3)术后：①镇痛管理：使用200 mg罗哌卡因，0.2 ml肾上腺素，5 mg地塞米松，口服+静脉滴注NSAIDs，并依据视觉模拟量表(VAS)评分给予阿片类药物，冰敷48 h。②预防术后恶心、呕吐(PONV)：采用轻度头高脚底位，静脉滴注2 d盐酸阿扎司琼，对症给予盐酸甲氧氯普胺。③睡眠管理：术后2 d内夜晚给予催眠药物。④饮食管理：术后2 h若无PONV则给予300 ml碳水化合物饮料，术后4 h给予流食，术后24 h可正常饮食。⑤功能锻炼：术后回病房后给患者穿弹力袜，缓解局部肿胀，改善下肢静脉回流。麻醉未恢复前，由患者足跟向近心端挤压小腿腓肠肌，促进血液循环。术后6 h行踝泵及主动直腿抬高锻炼，适当在床边坐立和屈膝，术后24 h可扶助行器下地活动，每天进行3～5次伸膝、屈膝、压膝练习，每次5 min左右；术后2～3 d增大上述训练的强度和幅度；术后4～7 d进行下蹲练习，俯卧位屈压腿练习，每天4～6次，每次15～30 min，进行上下楼梯锻炼，增加行走距离。⑥术后抗性：术后12 h皮下注射低分子肝素，出院口服抗凝至术后35 d。

1.3观察指标 比较两组围术期情况、VAS评分、美国特种外科医院(HSS)评分、关节活动度(ROM)和并发症情况。①围术期情况：记录并比较两组手术时间、24 h血红蛋白水平、术后引流量、肛门排气时间和住院天数。②VAS评分：将一条10 cm的线段均分为10段，左端为0，代表无痛，右端为10，代表极痛，让患者依据自身痛觉选择疼痛评分。③膝关节HSS评分：采用HSS评分对膝关节功能进行评分，评分包括30分疼痛，22分功能，18分肌力，10分活动度，10分稳定性和10分屈曲畸形，共100分，分数越高，说明膝关节功能越佳。④ROM：以膝关节解剖学立位时的肢位为0°，测量开始位至终止位之间的范围。⑤并发症：记录并比较两组髋关节脱位、假体松动、股骨头坏死、意识障碍、感染、慢性疼痛、下肢静脉血栓的发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1围术期情况比较 观察组手术时间、术后引流量、肛门排气时间和住院天数均明显低于对照组，24 h血红蛋白水平明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组围术期情况比较

2.2术前、术后情况比较 术前两组VAS评分、HSS评分和ROM比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后两组VAS评分均明显降低，HSS评分均明显升高，且观察组VAS评分和ROM明显低于对照组，HSS评分明显高于对照组(均P<0.05)，见表2。

2.3并发症情况比较 两组并发症总发生率差异无统计学意义(χ2=1.811,P=0.075)，见表3。

表2 术前、术后情况比较

与术前比较：1)P<0.05

表3 并发症情况比较〔n(%),n=84〕

3 讨 论

近年来随着我国社会老龄化现象的加剧，膝关节骨性关节炎的发病率逐年升高，尤其是老年人群机体各项功能显著衰退，部分患者甚至出现双侧病变，对于中重度或老年膝关节骨性关节炎患者保守治疗无效时，多给予手术治疗〔6〕。手术治疗的主要目的是缓解疼痛，恢复膝关节活动功能，重建膝关节稳定性，改善患者生活质量。目前临床中对于膝关节置换老年患者的手术治疗主要为全膝关节置换手术，显著提高了临床疗效〔7〕。但由于老年患者对手术耐受力较差，且多合并多种基础疾病，术后恢复速度慢，恢复程度相对较差，因此部分学者认为可通过加强围术期管理工作，以促进其恢复，改善临床疗效〔8〕。2001年丹麦外科医生Kehlet提出加速康复外科理念，提出强化围术期管理，优化各项处理措施，目前该理念已被应用于临床中，目前临床中所推广的加速康复外科理念是指运用各种经循证医学证实的措施对患者进行围术期管理，极大地降低其围术期应激反应，进而预防器官功能障碍，降低并发症发生率，促进康复〔9，10〕。考虑加速康复外科理念对于老年人群的术后恢复可能存在较佳的效果。

加速康复外科理念从术前、术中和术后对膝关节置换老年患者进行围术期管理。术前注重宣传教育和睡眠管理，为患者讲解手术过程，介绍术中可能出现的疼痛和不适感，介绍术后可能达到的膝关节功能状态，帮助其消除术前焦虑，提高其治疗依从性〔11〕。对于存在紧张焦虑状况的患者给予抗焦虑药物和催眠药物，改善患者精神状况，增强其对疼痛的耐受力，提高其配合性〔12〕。其次，疼痛管理是贯穿术前和术后的关键点，虽然临床中多模式镇痛具有较佳的镇痛效果，但会延长住院时间，影响康复〔13〕。自控镇痛的缺点为阿片类药物会造成中枢神经系统抑制和胃肠道反应，且有研究指出〔14〕，术前长期服用阿片类药物是术后疼痛的危险因素，因此加速康复外科管理中在术前给予患者环氧合酶抑制剂，能有效缓解术后疼痛，降低镇痛药物的使用量。加速康复外科管理中也加强了术中、术后的出血管理，截骨前使用止血带，不仅具有清晰的视野，还可帮助骨水泥凝固〔15〕。而加速康复外科管理中鼓励患者术后尽快下床活动，若卧床时间过长可能会增加肌肉丢失、损害肺功能、降低肌肉强度、加重静脉瘀滞、形成血栓，而通过早期的活动和功能训练可降低术后深静脉血栓等并发症的发生率，促进患者在围术期较好恢复膝关节功能〔16〕。本研究结果说明观察组患者经加速康复外科管理后术后膝关节功能优于对照组患者，这是由于加速康复外科管理包含整个围术期的干预措施，术前通过详细宣传教育，为患者术后恢复做好了相应的知识和技能储备，术后提早进行功能锻炼，这些措施均能较快改善患者的膝关节功能。本研究结果提示，给予膝关节置换老年患者加速康复外科管理并不会提高并发症的发生率，具有较佳的安全性。