老年急性一氧化碳中毒迟发性脑病的临床特征及预后影响因素

朱琦 杨越

(庆阳市人民医院急诊科，甘肃 庆阳 745000)

急性一氧化碳中毒是日常生活与工业生产中常见的急性中毒之一，是世界性健康问题，严重危害人们身体健康与生命安全〔1〕。急性一氧化碳中毒患者经及时有效的治疗，多数能治愈，但有10%～30%的患者在治疗后可能出现假愈期，假愈期一般为2～60 d，假愈期一旦过去，患者将再次出现意识障碍、精神障碍及神经系统损害，被称作急性一氧化碳中毒迟发性脑病(DEACMP)〔2〕。痴呆、表情淡漠、定向障碍、遗忘、大小便障碍等均是DEACMP的主要临床表现，其发病机制复杂，至今仍未完全明确〔3〕。目前，DEACMP仍以高压氧等综合治疗为主，这种治疗手段在脑外伤、减压病、一氧化碳中毒中均可获得特殊疗效，也是目前主要的急性一氧化碳中毒特效治疗手段〔4〕。但值得注意的是，高压氧等综合治疗并不是对全部DEACMP有效，部分患者在经过一系列的治疗后预后仍较差，尤其是老年患者。若要提高DEACMP患者的预后，找到可能影响患者预后的相关因素，并实施合理干预尤为关键。本研究旨在观察DEACMP患者临床特征，并分析患者预后相关影响因素，以期为老年DEACMP的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1对象 分层整群抽样，回顾分析庆阳市人民医院2014年1月至2019年1月收治的DEACMP 100例患者临床资料，其中男80例，女20例；年龄60～89岁，平均(71.02±5.57)岁；一氧化碳暴露时间为30 min至10 h，平均(4.47±1.26)h；中毒程度：14例轻度，28例中度，58例重度。

1.2入选标准 (1)纳入标准：①患者临床资料完整；②急性一氧化碳中毒符合《国家职业性急性一氧化碳中毒标准》〔5〕中相关诊断标准，迟发性脑病符合《现代神经内科学》〔6〕中相关诊断标准：患者有假愈期相关症状，以神经症状、精神症状或锥体外系症状为主要表现，伴有不同程度的认知功能减退，经头颅磁共振成像(MRI)或CT检查显示大脑皮质下脑白质、基底节区或侧脑室旁脑白质出现对称性脑白质脱髓鞘或低密度，长T1、T2发生改变；③急性中毒程度符合《中华内科学》〔7〕中相关分级标准。(2)排除标准：①合并严重糖尿病、高血压等疾病者；②合并其他心、肝、肾等脏器功能不全者；③住院治疗期间死亡者；④合并其他感染、脑部损伤、脑血管疾病者。

1.3方法

1.3.1调查方法 仔细阅览患者病例资料，对100例患者的性别、年龄、职业、症状、中毒原因、接受治疗情况、脱离暴露环境至接受治疗时间、高压氧治疗次数等情况进行统计，同时记录头颅MRI与CT检查情况。

1.3.2治疗方法 给予高压氧治疗，高压氧压力0.15～0.20 MPa，吸氧时间60～90 min/次，升压20 min，稳压50 min，降压20 min，1次/d，连续治疗15 d为1个疗程，一般治疗2～5个疗程，视患者病情而定。在此基础上根据患者具体情况给予脑细胞活化剂、能量合剂或胞磷胆碱、维生素C、维生素B6等治疗，若病情需要可给予地塞米松静滴，连续用药5 d。在此基础上给予依达拉奉治疗，将30 mg依达拉奉加入100 ml生理盐水稀释后静滴，2次/d，连续使用14 d。

1.3.3预后评价标准 参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》〔8〕：(1)痊愈：经治疗，患者临床症状及体征全部消失，工作、生活能力及智力等均恢复正常，影像学检查结果均无异常；(2)显效：经治疗，患者症状及体征基本消失，生活基本可以自理，遗留一些次要症状，但对生活无影响；(3)有效：经治疗，患者症状及体征较治疗前部分减轻；(4)无效：经治疗，患者症状及体征较治疗前无好转或加重。将痊愈、显效、有效者视为预后良好者，无效者视为预后不良者。

1.4统计学方法 应用SPSS20.0软件，计数资料用χ2检验，预后的影响因素采用多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1临床特征

2.1.1临床表现 全部100例老年DEACMP患者中，有27例(27.00%)患者表现出姿势震颤、面具脸、姿势震颤，均有明显的锥体外系功能障碍；有53例(53.00%)患者表现出明显的智能障碍或痴呆，有不同的计算力、理解力、定向力、记忆力及语言能力减退；有20例(20.00%)患者以个人精神行为异常症状或其他症状为主要表现。

2.1.2影像学与脑电图检查结果 经头颅MRI或CT检查发现，有53例(53.00%)患者皮质下白质区或额叶双侧有低密度或长T1、T2改变；有20例(20.00%)患者表现出腔隙性脑梗死、脑萎缩；20例(20.00%)患者苍白球出现对称性长T1、T2改变；7例(7.00%)患者尾状核内出现对称性长T1、T2改变。全部患者接受脑电图检查，20例(20.00%)患者脑电图出现重度异常改变，以α节律消失、各导联弥漫δ波为主要表现，且病变处主要为额部；53例(53.00%)患者脑电图呈中度改变，以各导联弥漫θ波及部分δ波为主，部分散在α波；其他27例(27.00%)脑电图检查均为轻度异常，主要节律为α波，少量θ波。

2.2预后 治疗后，10例(10.00%)患者无效，将其纳为预后不良组；其他90例患者中痊愈33例(33.00%)，53例(53.00%)显效，4例(4.00%)有效，纳入预后良好组。

2.3预后影响因素分析

2.3.1单因素分析 性别与老年DEACMP患者的预后无关(P>0.05)；年龄、脱离暴露环境至接受治疗时间、脑血管病危险因素、中毒程度是患者预后不良的可能因素(P<0.05)。见表1。

表1 老年DEACMP患者预后影响因素单因素分析〔n(%)〕

2.3.2多因素分析 将2.3.1中有统计学意义的变量纳为自变量，经多因素Logistic回归分析证实，年龄(≥80岁)、脱离暴露环境至接受治疗时间(>6 h)、有脑血管病危险因素、中毒程度(重度)均可能是DEACMP预后不良影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年DEACMP预后影响因素多因素分析

3 讨 论

空气中一氧化碳气体含量极少，一旦环境内一氧化碳浓度高出0.05%便可导致人畜中毒，空气内一氧化碳浓度达到甚至超过50 ppm，成人的可承受范围为8 h；若超过200 ppm，成人可承受范围为2～3 h，若超出这个时间段将出现乏力、轻微头痛等症状；若浓度超出400 ppm，则成人可在3 h内危及生命；若浓度超过12 800 ppm，健康成人可在3 min内死亡，可见急性一氧化碳中毒对人体健康及生命的危害性〔9〕。

急性一氧化碳中毒后若得到及时有效的治疗，基本可痊愈，但仍有少部分患者在2～60 d假愈期后出现一系列迟发的神经精神症状，被称作DEACMP，该病是急性一氧化碳中毒常见且严重的并发症〔10〕。目前，DEACMP的发病机制尚未完全明了，近年的观点认为该病发生发展多与细胞毒性、神经系统免疫损伤、神经递质代谢异常、自由基损伤机制等有关〔11,12〕。老年人群是DEACMP高发人群，这是因为老年人神经组织对缺氧耐受能力低下，脑血管功能及中枢神经系统功能衰退，常合并脑动脉硬化、脑代谢异常等情况，故在中毒后白质脱髓鞘发展迅猛，修复较青壮年患者慢，经过一段时间的假愈期后出现初发症状的风险也随之升高〔13〕。在确诊DEACMP后，为降低患者后遗症风险，应立即给予激素、改善循环、活血等药物治疗，并给予高压氧治疗。早在2007年，杨延芳等〔14〕便指出，DEACMP患者若获得及时的、有效的、合理的且足够疗程的高压氧等综合治疗，可获得超过90%的有效率。本研究总有效率略低于上述结果，这可能与本次研究纳入患者均为老年人有关。

为进一步改善DEACMP患者预后，首先应找到可能影响患者预后的一系列可疑因素，并采取合理的干预措施。在年龄方面，随着年龄的增长，患者预后不良风险越高，这可能与高龄人群神经组织对缺氧耐受能力减弱有关，高龄患者大脑血管功能及中枢神经系统功能减退，自身合并的脑动脉硬化、脑代谢异常、血管调节能力差等也会加重病情，增加治疗难度，影响治疗效果；此外，高龄人群预后不佳，也可能是因为随着年龄的增长，机体产生抗体后免疫应答导致〔15〕。多数患者在脱离原有的中毒环境后在12 h内均得到理想的高压氧治疗，但因间隔时间长短不一，对治疗的效果也有一定影响，表明脱离中毒环境至接受高压氧综合治疗时间越短，治疗效果越好，患者预后越好。提示临床工作中，在对DEACMP患者实施急救时，若是院外抢救，应提前做好氧疗准备，若条件允许，可在转运过程中给予常规氧疗，以缩短碳氧血红蛋白半衰期，尽可能降低患者血液内碳氧血红蛋白浓度；入院后及时给予高压氧治疗，以减少低氧血症发生，减轻脑部损伤〔16,17〕。除此之外，随着患者中毒程度的加重，也会对其预后带来不利影响，急性一氧化碳中毒者中毒程度除受暴露时间、一氧化碳浓度等影响外，若环境中混有二氯甲烷、二氧化硫等气体，或处于贫血、高温、脑供血不足、心肌缺血等情况下，也将加重脑损伤程度，此时即便是实施足够疗程的高压氧综合治疗，获得的效果也相对较差〔18,19〕。此外，有脑血管病危险因素的老年患者，其预后也较其他患者更差，这是因为，急性一氧化碳中毒后患者脑组织已经出现不同程度缺氧缺血情况，若在发生迟发性脑病后患者再合并其他的脑血管病危险因素，将进一步加重脑组织缺氧缺血情况，增加微血管血栓形成风险，治疗难度增加，故治疗效果不佳，预后较差〔20〕。

综上所述，老年DEACMP患者有明显的神经功能损害，高压氧等综合治疗可获得理想预后，但仍受高龄、一氧化碳暴露时间、脑血管病危险因素、中毒程度等相关因素的影响，患者年龄越大、一氧化碳暴露时间越长、病情越重，其预后越差，这类患者应引起临床重视。