高血压患者脉压与早期动脉粥样硬化指标的关系

崔露露 商黔惠 王晓春 张杰梅

(遵义医科大学附属医院临床医学研究所高血压研究室 遵义医科大学附属医院心内科，贵州 遵义 563003)

高血压是心脑血管疾病的高危因素之一,据《2016年中国心血管病年报》公布数据显示,中国心血管病现患人数2.9亿,作为心血管疾病首要危险因素的高血压患者占2.7亿,位居首位〔1〕。脉压(PP)亦被认为是独立的心血管危险因子,在预测冠心病风险方面更优于收缩压〔2～5〕。既往研究发现,55岁以上男性外周PP每增加10 mmHg,心血管疾病死亡率增加2.5倍〔6〕。Tsujimoto等〔7〕发现诊室PP大于60 mmHg，患者心血管事件发生率大大增加。中心动脉脉压(CAPP)对心血管疾病亦有预示作用,CAPP每增加10 mmHg,心血管事件增加13%〔3〕。Roman等〔8,9〕对CAPP与心血管事件发生率的关系研究显示,CAPP≥50 mmHg时可预测心血管事件发生。此外,赵浓浓等〔10，11〕通过对确诊冠心病的255例患者监测动态血压发现,24 h平均脉压(24 h MPP)上升10 mmHg，心血管风险上升1.86倍。Gu等〔12,13〕研究发现，24 h MPP>55 mmHg时可增加心血管危险性。因此,诊室PP≥60 mmHg、CAPP≥50 mmHg、24 h MPP≥55 mmHg作为PP增宽的依据。动脉粥样硬化作为心血管事件的独立危险因素,与PP密切相关,且高血压患者PP增大者动脉粥样硬化更为显著〔14〕。近年来,随着动脉粥样硬化检测技术的发展,脉搏波传导速度(PWV)检测广泛用于评估早期动脉粥样硬化,肱踝脉搏波传导速度(baPWV)能反映弹性动脉和肌性动脉的僵硬度，颈股脉搏波传导速度(cfPWV)是评估大动脉僵硬度的金标准,baPWV、cfPWV均与PP关系密切〔15,16〕。也有文献报道踝肱指数(ABI)、反射波增强指数(Alx)亦是检测动脉粥样硬化的早期指标〔17～25〕。近年来PP增大作为评价动脉粥样硬化的指标之一备受关注,因PP测量相对简单易得,研究其与早期动脉粥样硬化指标的相关性,将会给临床诊治带来极大的方便。本研究旨在比较诊室PP、24 h MPP、CAPP与ABI、baPWV、cfPWV、Alx之间的关系,为高血压患者早期预防心血管疾病提供临床依据。

1 资料和方法

1.1对象 收集遵义医科大学附属医院高血压门诊未经治疗的高血压患者的412例临床资料,男206例,女206 例,年龄18～81岁,均符合《中国高血压防治指南2018》推荐的诊断标准：非同日测量3次，收缩压≥140和(或)舒张压≥90 mmHg。除外继发性高血压、严重的心脏瓣膜病、心力衰竭、严重心律失常、呼吸衰竭、甲状腺疾病、严重外周血管疾病。

1.2分组 根据PP水平分组,即诊室PP非宽脉压组(<60 mmHg)、诊室PP宽脉压组(≥60 mmHg)，24 h MPP非宽脉压组(<55 mmHg)、24 h MPP宽脉压组(≥55 mmHg)，CAPP非宽脉压组(<50 mmHg)、CAPP宽脉压组(≥50 mmHg)；根据世界卫生组织年龄标准分为：青年组(18～44岁)、中年组(45～59岁)、老年组(60～81岁)；根据《中国成人超重和肥胖预防指南》分为：正常组体重指数(BMI)<24.0 kg/m2〕、超重组(24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2)、肥胖组(BMI≥28.0 kg/m2)。

1.3一般资料 记录年龄、性别，测量身高(cm)、体重(kg),计算BMI；测量腰围(cm)、臀围(cm)，计算腰臀比。

1.4研究指标

1.4.1诊室PP 采用鱼跃牌台式水银血压计测量诊室血压。尽量保持室内安静，要求患者安静休息至少5 min，取坐位，充分暴露上臂，测量2次，间隔2 min，取两次读数的平均值，如果收缩压或舒张压的两次读数相差5 mmHg以上，应再次测量，取三次读数的平均值。分别记录诊室收缩压(OSP)、诊室舒张压(ODP)，并计算诊室PP。

1.4.224 h MPP 采用AND TM-2430动态血压监测仪监测24 h MPP。将测量袖套绑于手臂,袖套紧压肱动脉,松紧度为手臂外周的80%～100%,机盒悬于腰间。测量间隔为日间(6∶00～22∶00)每20 min测量一次,夜间(22∶00～6∶00)每30 min测量一次。嘱病人测量时保持静止,测量间期进行日常活动,但避免剧烈活动。记录24 h平均收缩压(24 h MSP)、24 h平均舒张压(24 h MDP),通过计算得出24 h MPP。

1.4.3CAPP 采用澳大利亚AtCor Sphygmocor脉搏波分析系统测定中心动脉血压。患者取平仰卧位,触摸右侧桡动脉最强脉冲点,将张力计放在最强脉冲点上,直到持续的血压波形显示在采集界面上,采集波形,通过电脑运算得到中心动脉舒张压(CASP)、中心动脉收缩压(CADP)、CAPP。

1.4.4早期动脉粥样硬化指标的测定 采用日本欧姆龙公司全自动动脉粥样硬化监测仪BP-203PREⅢ测定。患者取平仰卧位，将四个标准袖带分别缚于受试者双侧上臂肱动脉和下肢脚踝处的后胫动脉,上肢袖带固定于肘上2 cm,下肢袖带下缘距内踝2 cm,心前区贴附心电感应器,心电图电极夹于左右手腕内侧,半导体压力传感器同步测量并记录脉搏波波形。通过电脑运算得出ABI、baPWV,各指标均测量两次取平均值；采用澳大利亚AtCor Sphygmocor脉搏波分析系统测定Alx及cfPWV。

1.4.5静息心率测量 采用澳特科心血管功能检测仪(SCOR、CvMS)EM3,测量cfPWV后,让病人静躺至少5 min,记录得到静息心率。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件，计数资料两组间比较采用χ2检验；计量资料两组间比较采用两独立样本t检验,三组间比较采用方差分析,之后三组间两两比较采用SNK法。相关因素与动脉粥样硬化指标的关系采用单因素相关分析(Pearson)和偏相关分析,诊室PP、24 h MPP与CAPP的一致性与相关性比较用Bland-Altman法及Pearson相关性分析。

2 结 果

2.1一般资料 诊室PP、24 h MPP与CAPP中男性宽脉压者分别占37.4%、41.2%、20.6%；女性分别占62.6%、58.8%、79.4%，不同性别间比较差异有统计学意义(P<0.05)。与非宽脉压组比较，宽脉压组患者中女性较多，年龄偏大，身高较矮，体重、静息心率偏低，而BMI较大，ABI、baPWV、Alx、cfPWV、OSP、ODP(除诊室PP宽脉压组以外)、诊室PP、24 h MSP、24 h MDP、24 h MPP、CASP、CADP、CAPP均明显增高(P<0.05)。见表1。

表1 研究资料组间比较

与非宽脉压组比较:1)P<0.05

2.2不同年龄、BMI的PP水平 诊室PP、24 h MPP与CAPP均随年龄增高而增大，且老年组PP增大较明显；肥胖组24 h MPP明显低于正常组。见表2。

表2 年龄、BMI对PP的影响

与同分类因素第1组比较：1)P<0.05;与同分类因素第2组比较：2)P<0.05

2.3动脉粥样硬化指标的单因素相关分析 ABI与高血压患者的年龄、诊室PP、24 h MPP、CAPP呈正相关，与体重、BMI、静息心率呈负相关(分别r=0.235、0.205、0.267、0.109，-0.159、-0.143、-0.173，均P<0.05)；baPWV与年龄、腰臀比、静息心率、诊室PP、24 h MPP、CAPP呈正相关，与身高、体重呈负相关(r=0.377、0.160、0.181、0.385、0.323、0.249，-0.180、-0.182，均P<0.05)；Alx与年龄、诊室PP、24 h MPP、CAPP呈正相关，与身高、体重、BMI、腰臀比、静息心率呈负相关(r=0.389、0.207、0.169、0.552，-0.437、-0.405、-0.168、-0.159、-0.429，均P<0.05)；cfPWV与年龄、静息心率、诊室PP、24 h MPP、CAPP呈正相关(r=0.314、0.181、0.295、0.247、0.154，均P<0.05)。

2.4PP与动脉粥样硬化指标的偏相关分析 调整年龄、身高、体重、BMI、腰臀比、静息心率等因素后，分别将诊室PP、24 h MPP、CAPP与ABI、baPWV、Alx、cfPWV进行相关性分析显示：诊室PP、24 h MPP、CAPP与baPWV、cfPWV，诊室PP、24 h MPP与ABI，CAPP与Alx均呈正相关；且诊室PP与baPWV、24 h MPP与baPWV、CAPP与Alx的相关性较高。见表3。

2.5诊室血压、24 h平均血压与中心动脉血压的一致性比较 Bland-Altman分析显示,与诊室血压比较，24 h平均血压、24 h MPP与中心动脉血压及CAPP一致性较好。其中，诊室血压与中心动脉压差值分别是：收缩压差值(22.4±16.7)mmHg、95%CI(-10.4±55.2)mmHg，舒张压差值(7.1±10.5)mmHg、95%CI(-13.4±27.7)mmHg，PP差值(15.3±14.7)mmHg,95%CI(-13.5±44.0)mmHg；24 h平均血压与中心动脉压差值分别是：收缩压差值(7.6±14.0)mmHg、95%CI(-19.8±35.1)mmHg，舒张压差值(-1.4±8.0)mmHg、95%CI(-17.1±14.3)mmHg，PP差值(9.0±9.8)mmHg、95%CI(-10.1±18.8)mmHg。见图1。

表3 PP与动脉粥样硬化指标的偏相关性分析

图1 外周血压与中心动脉血压一致性

2.6诊室血压、24 h平均血压与对应中心动脉血压的相关性 Pearson相关分析显示，诊室血压、24 h平均血压分别与对应的CASP、CADP、CAPP相关性良好，相关系数分别为0.565、0.621、0.429、0.650、0.762、0.564(均P<0.05)，24 h平均血压与中心动脉压的相关性较诊室血压高。

3 讨 论

心脑血管疾病是高血压最严重并发症之一,PP是心血管事件的独立危险因素,能预示靶器官损害〔2〕。Salvi等〔26〕通过对1 042名老年人群观察发现,PP增大<10%时有61.8%出现心血管疾病。近年来有荟萃分析报道，PP增加10 mmHg时与脑卒中风险呈正相关,且大于60 mmHg时,风险性增加更明显〔27,28〕。国内外多项研究结果显示PP与年龄、性别关系密切,PP随年龄增加而增大,且女性较男性明显〔29,30〕。Framingham研究发现,随着年龄增加收缩压逐渐上升,而舒张压在60岁之前有上升趋势,60岁以后逐渐下降；致使PP在60岁之前缓慢上升,60岁之后有加速上升趋势,且女性PP水平的增加较男性明显〔5〕。俎德玲等〔31〕报道，60岁以后,血管内皮功能加速退化,血管收缩、舒张功能亦受影响,导致PP迅速增大。另外，Kwagyan等〔32、33〕对肥胖个体的研究发现，BMI每增加5 kg/m2,心血管风险增加35%,而BMI下降10.6%,PP可随之下降8.8%，高BMI与PP增宽有关。

PP和动脉粥样硬化同是心血管疾病的独立危险因素,二者关系密切〔34〕。PP水平除受年龄、性别等因素影响外,还取决于大动脉僵硬度、脉搏压力波的反射速度。动脉粥样硬化的发生发展是一个漫长的过程,在衰老及各种危险因素的作用下,最初表现为动脉内皮功能障碍、动脉硬度增加及中膜增厚等功能和结构的改变,随着病变的发生和发展,逐渐导致血管狭窄甚至完全闭塞，引起心脑血管事件发生〔35〕。Del Brutto等〔36〕对239名年龄>60岁的人群研究发现，诊室PP大于60 mmHg时，与ABI呈负相关，提示诊室PP增大增加了外周动脉僵硬度。Lu等〔37〕对4 251名中国人进行baPWV与诊室PP关系的研究发现，baPWV增加与诊室PP有关，且ba PWV>1 670 m/s时能预示心脑血管事件发生风险增至1.5倍。Qin等〔38〕在一、二级高血压患者动态动脉粥样硬化指数的研究中发现，24 h MPP与动态动脉粥样硬化指数有关。Fujita等〔39〕通过对109例受试者的研究亦显示，24 h MPP增大与动脉粥样硬化密切相关。Kang等〔40,41〕研究发现CAPP与baPWV呈正相关，CAPP亦与Alx有关。Niiranen等〔42〕继Framingham研究后对2 119名人群追踪心血管事件发生风险，发现高CAPP、cfPWV患者心血管风险较单纯高CAPP或高cfPWV增大，但未阐述二者之间有无相关性。本研究中诊室PP与ABI呈正相关，与Del Brutto等〔36〕的结果不一致，其原因考虑可能是研究人群不同所致。目前，诊室PP与Alx、cfPWV，24 h MPP与ABI、baPWV、Alx、cfPWV,CAPP与ABI、cfPWV的相关性研究均鲜见报道，有待进一步研究。

王欢等〔43〕研究发现OSP与诊室PP多数大于对应的CASP和CAPP,而ODP略低于CADP,两者的PP差异主要与收缩压有关,这和CAPP形成有关,即在血液循环过程中,逆向压力波抵达肱动脉的时间稍早于主动脉,在外周动脉重叠于收缩晚期时,主动脉则重叠在舒张早期。Bland-Altman分析图显示,与诊室血压比较，24 h平均血压与中心动脉血压一致性较好，其相关性亦较高，其原因考虑与本研究对象为高血压患者，且诊室血压存在“白大衣效应”，24 h动态血压更能反映真实血压水平有关。

综上所述,高血压患者PP随年龄增大而增大，女性的PP变化较男性更明显。高血压患者门诊就诊时，为避免“白大衣效应”、更准确地控制血压，条件允许者应行动态血压或无创中心动脉血压检测，同时发现PP增大，尤其是女性患者，应常规筛查动脉粥样硬化性疾病，以期早期干预，防止病情加重。