鼻腔冲洗频率对鼻咽癌根治性放疗相关不良反应的临床疗效

包文庭 邓君健 王庆兰 胡家婷 邓杨清 伍龙 徐细明

[摘要] 目的 探討鼻腔冲洗频率对鼻咽癌根治性放疗相关不良反应的临床疗效。 方法 选取2013年1月～2016年12月于武汉大学人民医院肿瘤科接受鼻咽癌根治性放射治疗患者108例，依照随机数字表法分为A、B两组，均使用鼻可乐冲洗器进行鼻腔冲洗，A组冲洗频率为3次/d，B组冲洗频率为5次/d，冲洗时间为自接受放射治疗之日起至放射治疗结束后1年。记录两组患者黏膜反应、疼痛及焦虑发生率和疗效评价。 结果 B组患者黏膜反应发生情况明显优于A组，中度及以上疼痛发生率和焦虑评分均低于A组，差异有统计学意义（P < 0.05），而两组近期疗效比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 接受根治性放疗的鼻咽癌患者进行5次/d鼻腔冲洗较3次/d能进一步减轻局部黏膜不良反应，缓解疼痛及焦虑，提高患者治疗体验及生活质量。

[关键词] 鼻咽癌;鼻腔冲洗;黏膜反应;疼痛程度;焦虑

[中图分类号] R739.63          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）07（b）-0112-04

Effect of nasal rinse frequency on adverse reactions associated with radical radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma

BAO Wenting   DENG Junjian   WANG Qinglan   HU Jiating   DENG Yangqing   WU Long   XU Ximing

Cancer Center， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan   430060， China

[Abstract] Objective To study the therapeutic effect of different nasal flushing frequency on radiotherapy related adverse reactions in patients with nasopharyngeal carcinoma. Methods A total of 108 patients received radical radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma in the Oncology Department of Cancer Center， Renmin Hospital of Wuhan University from January 2013 to December 2016 were selected. According to the random number table method， the patients were divided into two groups， group A and group B， who received nasal irrigation with nasal cola irrigator. The frequency of irrigation in group A was 3 times/d， and the frequency of irrigation in group B was 5 times/d， and the irrigation time was from the day of radiotherapy to 1 year after the end of radiotherapy. The incidence and efficacy of mucosal reactions， pain and anxiety in the two groups were recorded. Results The incidence of mucosa reaction in group B was significantly better than that of group A， the incidence of moderate or above degree of pain and anxiety scores were lower than those of group A， the difference was statistically significant （P < 0.05）， However， there was no statistically significant difference in the short-term efficacy between the two groups （P > 0.05）. Conclusion In patients with nasopharyngeal carcinoma receiving radical radiotherapy， nasal flushing for 5 times/d can further reduce local mucosal adverse reactions， relieve pain and anxiety， and improve patients′ treatment experience and quality of life compared with 3 times/d.

[Key words] Nasopharyngeal carcinoma; Nasal irrigation; Mucosal response; The degree of pain; Anxiety

鼻咽癌是地理性差异极其明显的恶性肿瘤，以我国华南地区发病率最高，故又称作“广东瘤”，呈现出明显的地域聚集性、种族易感性和家族聚集现象。回顾性研究[1-4]已证实，鼻咽癌发病与遗传易感性、EB病毒感染和饮食习惯等因素密切相关，临床上，鼻咽癌患者可表现出回吸性血涕、鼻塞、耳鸣与听力下降、头痛及颅神经损害相应症状。

针对无远处转移的鼻咽癌患者，放射治疗为主要治疗手段-早期鼻咽癌经单纯放射治疗，5年生存率可达95%以上[3，5-6];针对局部晚期鼻咽癌患者，同步放化疗为标准治疗手段。鼻咽癌患者在放射治疗期间出现的并发症包括可逆的放射反应和不可逆的放射性损伤。放射反应是X线引发的暂时可逆反应-鼻咽黏膜受照射后肿胀、充血，引起鼻腔干燥、分泌物增多、鼻塞，局部炎症刺激迁延不愈进展为慢性鼻窦炎，严重影响鼻咽癌患者的生活质量[6-7]。

临床上常用的鼻腔冲洗-通过每日以无菌平衡盐溶液盥洗，有效清除放疗后肿瘤表面的坏死组织和血性、脓性分泌物，最大化减少炎性因子刺激，保持鼻窦内环境的畅通与洁净，可明显降低、延缓鼻咽癌患者接受放射治疗后慢性鼻窦炎的发生、发展[8-13]。因此，针对每日鼻腔冲洗必要性的宣教，成为头颈部肿瘤科/放疗科患者教育的重要内容。然而，对于鼻腔冲洗的标准频率，目前尚未见明确证据报道。

本研究选取在武汉大学人民医院（以下简称“我院”）肿瘤科接受根治性放疗的鼻咽癌患者，指导其在接受放疗全程及放疗结束后1年内以不同冲洗频率（3次/d或5次/d）进行鼻腔冲洗，通过比较两组患者急性黏膜反应、疼痛评定、焦虑评估、放疗完成率及近期疗效评价等指标，明确冲洗频率对鼻咽癌患者放疗依从性和疗效的影响，从而丰富鼻咽癌放疗患者的循证护理证据，提高患者长期生活质量。本研究已获得我院医学伦理委员会批准。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2016年12月在我院接受鼻咽癌根治性放疗的患者108例（年龄29～77岁，中位年龄56岁），其中男77例（占比71.30%，中位年龄59岁），女31例（占比28.70%，中位年龄54岁）。通过鼻咽镜活检，均证实为非角化性癌，其中10例（9.26%）为分化型非角化癌，98例（90.74%）为未分化型非角化癌。按照中国鼻咽癌2008分期[14]，108例患者中，Ⅰ期14例（12.96%），Ⅱ期29例（26.85%），Ⅲ期40例（37.04%），Ⅳa期25例（23.15%）。入组患者均签署知情同意。根据随机数表法，将上述108例患者随机分为A、B两组（A组53例，B组55例），两组基线特征比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

两组患者均采用调强放疗（IMRT），原发灶大体肿瘤体积处方剂量74.9 Gy/2.14 Gy/7 W，颈部及锁骨上转移淋巴结处方剂量70 Gy/2 Gy/7 W，高危临床靶体积处方剂量63 Gy/1.8 Gy/7 W，低危临床靶体积处方剂量54 Gy/1.8 Gy/6 W。

A组：入组后当日开始以“鼻可乐”器具及溶液（江苏泰德医药有限公司，批号：苏械注准20132640003），按照说明书使用方法进行规范化鼻腔冲洗，冲洗频率为3次/d，原則上为每日早饭后、午饭后及晚饭后，自接受放射治疗之日起至放射治疗结束后1年，期间每月各患者的责任护士通过电话随访进行督导;

B组：入组后当日开始以“鼻可乐”器具及溶液（江苏泰德医药有限公司，批号：苏械注准20132640003），按照说明书使用方法进行规范化鼻腔冲洗，冲洗频率为5次/d，原则上为每日晨起后、早饭后、午饭后、晚饭后及睡前，自接受放射治疗之日起至放射治疗结束后1年，期间每月各患者的责任护士通过电话随访进行督导。

1.3 观察指标

1.3.1 急性黏膜反应  在放射治疗过程中，根据RTOG急性放射损伤认定标准[15]，对黏膜反应进行分级评估：Ⅰ级为充血伴/不伴轻度疼痛，表现为轻度头痛、鼻塞、鼻腔黏性分泌物增多;Ⅱ级为片装黏膜炎或炎性分泌物伴或不伴中度疼痛;Ⅲ级为融合的纤维性黏膜炎伴或不伴重度疼痛;Ⅳ级出现溃疡，出血，坏死。

1.3.2 疼痛发生率  根据疼痛数字评分法（NRS）[16]，记录两组患者在住院接受放射治疗期间，出现中度及以上疼痛（NRS≥4分）和重度（NRS≥7）的人数。

1.3.3 焦虑发生率  根据焦虑自评量表（SAS）[17]，在患者接受到处方剂量50%时，由同一名主管护师进行焦虑评估。

1.3.4 近期疗效评价  患者放疗结束后1月返院，通过鼻咽及颈部MRI（平扫+增强），根据实体瘤疗效评价标准（RECIST）1.1版，由同一名主任医师对近期疗效进行评价，记录完全缓解（CR）及部分缓解（PR）的人数及比例。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，非正态分布数据采用非参数检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组局部黏膜反应发生情况比较

B组黏膜反应发生情况明显优于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组疼痛、焦虑及放疗完成率比较

B组患者发生中度及以上疼痛（NRS≥4分）人数明显少于A组患者，B组患者焦虑评分明显低于A组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组患者发生重度疼痛（NRS≥7分）人数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.3 近期療效评价

A组53例于放射治疗结束后1个月返院复查，其中达完全缓解者52例（98.11%），部分缓解者1例（鼻咽肿块缩小约80%）;B组55例于放射治疗结束后1月返院复查，全部达到完全缓解55例（100%）;组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

鼻咽癌患者接受放射治疗后，受辐照的局部黏膜上皮细胞出现脱落、坏死，引起局部炎性反应，若清理、冲洗不及时，会极大加重局部感染风险，同时细菌性炎性反应协同放射损伤，进一步加重黏膜反应[18-20]。本研究结果表明，采用5次/d频率以鼻可乐冲洗剂对鼻腔进行盥洗，可明显降低Ⅲ级局部黏膜反应的发生。

鼻可乐冲洗剂由氯化钠、氯化镁、柠檬酸、柠檬酸钠等配方组成，可有效抑制金黄色葡萄球菌等微生物在放射导致局部免疫缺陷的鼻咽部的寄居和定植，预防鼻黏膜受刺激的超敏反应，有助鼻黏膜正常生理性修复，维持鼻腔水分的平衡。一日多次冲洗较单次冲洗可明显降低黏膜水肿及出血，提高鼻咽癌放疗患者的生活质量与治疗感受。多项护理研究表明，鼻可乐冲洗剂对患者放疗后口咽干燥、分泌性中耳炎、放射性鼻窦炎、鼻腔粘连等副作用均有明显改善作用[21-23]。当前，以鼻可乐冲洗剂对接受放疗鼻咽癌患者进行冲洗，以成为临床肿瘤护理的必要步骤和宣教重点。

急性黏膜反应发生后，出血及破溃引起疼痛不适，会加重肿瘤患者的焦虑情绪。加大鼻腔冲洗频率，在冲出分泌物的同时减轻局部炎性反应，改善局部血液循环，有利于黏膜组织修复，从根本上降低患者疼痛感受，缓解患者在治疗期间的焦虑心境，从而提高治疗依从性。

本研究中，接受5次/d鼻腔冲洗组的55例患者在放疗结束1个月后返院复查，全部临床完全缓解，这可能与加大冲洗频率，去除黏膜分泌物，有利于增加肿瘤细胞氧合过程，使乏氧细胞成为“富氧”细胞，增加其对放射线敏感率，能促进肿瘤细胞持续杀伤，预防肿瘤进展及复发。

同时，冲洗频率的加大，提高患者放疗依从性，减少上呼吸道感染发生，对患者放疗预后理论上应有积极影响，此点宜结合患者5年/3年生存率，采取大样本试验以进行深入的前瞻性研究。

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