神经外科住院患者医院感染现状的研究进展

张文婧 褚月娇 王佳贺

[摘要] 神经外科是医院感染的高发科室，且在不同的时间、地区或医院，医院感染具有不同的临床特点。本文主要分析神经外科住院患者医院感染的特征、危险因素、部位、常见的病原菌和耐药情况，以及应对措施，为临床上预防和控制神经外科医院感染提供参考依据，从而降低感染对患者造成的不良影响。

[关键词] 神经外科;医院感染;感染部位;应对措施

[中图分类号] R651          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）07（b）-0038-04

Research progress on the status of nosocomial infection in neurosurgical inpatients

ZHANG Wenjing   CHU Yuejiao   WANG Jiahe

Department of Geriatrics， Shengjing Hospital of China Medical University， Liaoning Province， Shenyang   110004， China

[Abstract] Neurosurgery is a department with high incidence of nosocomial infection， and nosocomial infection has different clinical characteristics in different times， regions or hospitals. This paper mainly analyzes the characteristics， risk factors， location， common pathogenic bacteria and drug resistance of nosocomial infection in neurosurgical patients， as well as countermeasures， so as to provide reference for clinical prevention and control of nosocomial infection in neurosurgery， and thus reduce the adverse effects of infection on patients.

[Key words] Department of neurosurgery; Nosocomial infection; Infection sites; Countermeasures

近年来，医院感染发生率逐年上升。医院感染将导致患者住院时间延长，影响疾病预后及转归，严重时甚至造成患者死亡而引发医患纠纷，增加个人及医院经济负担乃至影响整个社会的经济效益。因此，医院感染的预防与控制正面临更加严峻的挑战[1-2]。

外科住院患者因经历手术治疗，机体不可避免地受到创伤[3]。由于住院患者本身免疫力低下，加之各种侵袭性操作，大量预防性抗生素的使用所致的菌群失调、细菌耐药性增强等原因，外科住院患者成为医院感染的高发人群。与其他外科比较，神经外科住院患者多病情危重、伴有程度不同的意识障碍。同时，由于手术精细复杂、操作时间长及难度大等原因，导致住院患者更易发生医院感染[4]。

1 神经外科住院患者医院感染现状

1.1 医院感染发生率

神经外科医院感染机会大，其感染率在医院感染中相对较高。一项医院感染管理现状调查研究[5]显示，2012年10 557例患者中发生医院感染的感染率为2.16%，2013年11 028例患者医院感染率为2.14%，发生医院感染较高的科室依次为ICU、神经内科及神经外科等。刘海霞等[6]对4256例发生医院感染的患者进行分析，结果显示医院感染发生率为2.14%，神经外科是第二大发生医院感染的科室。有研究[7-8]结果与上述结果一致，均表明神经外科是医院感染的高发科室。

1.2 医院感染的危险因素

王益丽等[9]研究结果提示，神经外科手术患者的医院感染发生率为17.97%，同时发现年龄、原发疾病、基础疾病、住院时间、血糖、是否实施围术期护理干预等是神经外科手术患者发生感染的危险因素。周航等[10]研究提示，年龄、手术时间、术后再次手术、伴慢性疾病、脑血管疾病、颅脑外伤与感染的关系密切。此外，Buchanan等[11]認为，神经外科患者术后感染的危险因素包括肿瘤手术方式、年龄、住院时间、糖尿病、引流管的放置等。由此可见，年龄、基础疾病、住院时间等因素与神经外科患者发生感染密切相关。但是，由于时期、地区及医院的不同，神经外科手术患者医院感染的临床特点有很大的差异[10]。因此，需要临床工作者及早调查本地区及本院的医院感染特点，为临床工作提供有价值的指导。

1.3 感染的主要部位

神经外科住院患者医院感染的部位总体相同，但也有少许差异。陆锦琪等[7]研究提示，神经外科感染部位以呼吸道为首，占48.72%;其次为泌尿道，占26.92%。刘新林[12]报道感染部位的分布以下呼吸道居首，占47.00%;其次为手术伤口感染，占17.51%。而江新等[13]研究结果显示，感染部位前3位依次是下呼吸道、泌尿道和胃部，分别占56.3%、12.7%和7.7%。总体来看，神经外科医院感染主要以呼吸道、泌尿道及手术部位感染为主。

1.3.1 呼吸道感染  神经外科住院患者多为颅脑损伤患者，其次为脑血管病变患者。多数患者经历手术治疗，或伴有不同程度肢体活动障碍，导致卧床时间较长，易发生坠积性肺炎[14]。神经外科患者常有呼吸及吞咽功能受损，常伴有意识障碍甚至昏迷，而高颅压可致患者出现恶心呕吐，因此增加了患者误吸及呛咳的机会，从而使吸入性肺炎发生的概率增加[15]。颅脑损伤患者也易出现应激性消化道溃疡，而临床常使用质子泵抑制剂降低了胃液酸度，从而也降低了胃酸的杀菌作用，细菌在胃内大量繁殖再反流入呼吸道，增加了呼吸道感染的发生率。此外，神经外科术后患者常需气管插管、呼吸机辅助通气、鼻饲等侵入性操作，可导致患者出现呼吸道黏膜受损、滤过及湿化功能减弱、纤毛运动及咳嗽反射减弱等问题，从而增加了呼吸道感染的概率[16];由于近年来临床上大量预防性及治疗性抗生素的不合理应用，亦使呼吸道及胃肠道正常菌群遭到破坏，导致条件致病菌大量繁殖而造成感染[17]。

1.3.2 泌尿道感染  多个文献研究显示，神经外科住院患者泌尿系感染率为12.70%～26.92%[7，18]。神经外科患者多病情较重，长期昏迷及大小便失禁，加之手术治疗，致导尿操作在神经外科使用率较高。而尿道口邻近肛门，易受肠道细菌的污染，使尿道口附近的细菌通过导尿管逆行入泌尿系统而直接引起泌尿系感染。此外，在留置尿管的过程中会损伤尿道黏膜，导致其抵抗力下降，使细菌的移行和生长繁殖成为可能。另外，抗菌药物的长期不合理应用是造成尿路真菌感染的危险因素之一，其原因是部分临床工作者未能根据细菌培养及耐药性分析的结果，选择合理有效的抗生素[18]。

1.3.3 手术部位感染  神经外科手术精细复杂、耗时长，手术部位感染亦成为较常见的医院感染之一，可导致患者伤口愈合延缓、从而影响机体的术后恢复，严重时还会危及患者生命。因此，确定手术部位感染的危险因素，可有效地降低患者的发病率、死亡率，提高患者的生活质量[19]。研究[20]显示，81%的患者在术后30 d内发生手术部位的感染，55%发生在出院后。神经外科的表浅切口手术部位感染主要位于头皮或皮下组织，深部切口手术部位感染主要位于硬膜下或硬膜外，器官/腔隙感染主要是指颅内感染[9]。解剖上脑组织位于头皮、颅骨和硬、软脑膜之下，并受其保护，血脑屏障也对脑组织起着特殊的保护作用，这些均使颅内感染发生率较其他组织低，一旦其保护组织尤其是血脑屏障遭到破坏，细菌将通过开放性伤口或通过血液循环造成颅内感染[21];但是，由于血脑屏障对抗菌药物的阻碍作用，导致临床上治疗颅内感染的难度较大。研究[22]显示，神经外科手术部位感染的重要危险因素是手术中的大量出血，出血致循环血量减少而引起的循环衰竭等会使机体免疫力降低，可增加患者感染的风险。手术时间长短是手术切口感染的另一危险因素，手术时间越长，手术部位暴露的时间就越长，术野周围细菌也会增多，从而增加致病菌侵入颅内的机会，切口感染发生率随之增高。而术后置管也是颅内感染的危险因素之一，因其可增加致病菌侵入颅内的机会和途径[23]。颅内感染在治疗方面难度比较大，因此预防性应用抗菌药物对于术后患者尤为重要，可达到降低患者术后感染发生率的目的[24]。

1.4 神经外科住院患者医院感染病原菌及其耐药性分析

神经外科住院患者感染的病原菌以革兰阴性菌为主，其次为革兰阳性菌和真菌。革兰阴性菌中以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌为主;而革兰阳性菌主要是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肠球菌[8，23]。然而，一项前瞻性研究[19]调查了28家医院神经外科病房术后的患者，结果显示，金黄色葡萄球菌的感染率最高，占41%，最常见的革兰阴性杆菌是粘质沙雷菌。神经外科住院患者是我国医院感染的高危人群，且细菌耐药情况日趋严重。革兰阴性菌中的肺炎克雷伯杆菌对亚胺培南、厄他培南等碳青霉烯类抗生素敏感性达100%，而对β-内酰胺类及头孢类抗生素明显耐药。大肠埃希菌对厄他培南、美罗培南等碳青霉烯類抗菌药物及头孢类、氨基糖苷类等抗生素均较敏感[20]。同时，给药浓度和时间也会影响药物的疗效，一项研究[25]显示，给予神经外科脑膜炎的患者美罗培南1 g每6小时1次，或2 g每8小时1次静点产生的药物渗透率高于1 g每8小时1次，可达到显著的临床效果。此外，孟庆明等[26]通过多中心回顾性研究，证实了在神经外科感染患者中应用比阿培南可取得良好的疗效，尤其是对于颅内感染患者，疗效更为显著。由于比阿培南疗效较为明确，且不良反应较少，可作为临床上的首选用药。近年来，出现了耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌和鲍曼不动杆菌，伍艳兰等[27]的结果显示，鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的平均耐药率为54.71%，可选择多黏菌素B和替加环素作为有效的抗菌药物。革兰阳性菌中的金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物如青霉素、头孢菌素及喹诺酮类耐药率均较高，仅对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁较敏感[23]。因此，神经外科医生在选择抗菌药物时应及时采集标本，并根据药敏实验结果合理选择抗生素，以避免或延缓耐药菌的产生。

2 医院感染的应对措施

首先要加强对医院感染的管理，每天做好地面清洁工作，定期对科室空气、血压计袖带、听诊器等医疗用品进行消毒，尽量避免出现交叉感染。对长期卧床、伴有意识障碍及应用激素、免疫抑制剂等存在高感染风险的患者进行重点护理，严格遵守无菌操作以减少其住院期间感染的发生率[5]。其次对于术后患者应预防性使用抗生素以预防术后感染，减少手术部位感染的发生率[28];手术过程中严格遵循无菌操作，术后保持伤口的干燥清洁，定时换药。对于免疫力低下的患者可适当应用提高免疫力药物，以尽可能增强患者的抗感染能力;另外术后还需要及时对患者痰液、切口分泌物或尿液进行细菌培养及药敏试验，根据药敏实验结果及时、正确地应用抗生素，以防感染加重，使患者的损伤减到最小。

总之，通过采取有针对性、有效的干预措施，可以显著降低神经外科医院感染的发生率[29]。为有效控制神经外科感染的发生，应加强监测和管理。通过药敏试验及临床应用疗效研究，确认抗菌作用明显、不良反应较低、安全性较高的抗菌药物，从而有效地控制患者的病情变化，改善患者的预后。

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