血清GP73、AFP水平联合病理特征的肝癌术后预测复发模型的价值

李丽 李文华

早期肝癌的治疗以肝切除术为主，术后复发是影响患者生存的重要因素[1]。多项研究发现，肿瘤数目、肿瘤直径、肝硬化、门静脉侵犯、门静脉癌栓等因素均是影响肝癌术后复发的因素[2]，但是临床上仍缺乏预测肝癌术后复发的模型，本研究旨在通过对影响肝癌术后复发影响因素进行筛选并构建预测复发的模型，分析其临床价值。

资料与方法

一、研究对象

收集2014年2月至2016年8月期间在本院肝胆外科就诊107例肝癌，患者均行肝切除术，肝切除术参照原发性肝癌诊疗规范(2011年版)[3]，术后经病理学确诊为肝细胞癌，排除病理诊断为非肝细胞癌患者7例、肝转移者6例、不适宜进行肝切除者4例，最终纳入90例患者作为研究对象。纳入标准：①术后经病理学确认为肝细胞癌；②无远处转移；③按照肝功能Child-Pugh分级为A级和B级；④术后随访满1年者，且配合完成随访；⑤临床病历资料完整。排除标准：①术后经病理学确认为非肝癌；②手术过程中发现有肝外转移;③合并严重的心脑血管疾病或严重感染或其他恶性肿瘤；④肝癌复发需进行再次手术；⑤既往进行过器官移植。

二、实验方法

(一)血清标本的采集 使用一次性真空采血管收集患者4 mL的晨起空腹静脉血，室温下放置30 min后4 000 g进行离心，离心时间15 min，将血清分离放置于另一个干净的EP管中，保存于-20 ℃备用。

(二)血清GP73、AFP的检测 血清GP73、AFP水平的检测均采用ELISA法(ELISA试剂盒为罗氏公司产品)，步骤：①在96孔板中加入适量的血清，设置3个复孔；②加入标准品，37度孵育30 min；③洗板5次后加入酶标试剂，37度孵育30 min；④洗板5次后加入显色液A、B，37度显色10 min，加入终止液；⑤15 min之内检测OD值。根据标准品的吸光值和浓度绘制标准曲线，计算血清GP73、AFP的水平。

(三)肝癌术后的随访 所有患者在术后对肿瘤标志物AFP、GP73水平进行随访，术后于3个月、6个月、9个月、12个月时进行胸部、腹部、盆腔增强CT检查是否有复发，复发的标准为至少经2种影像学检查发现新发病灶出现。

三、统计学方法

结 果

一、患者的一般资料

本研究共纳入90例患者，其中男性65名，女性25名，平均年龄为64.4岁，20例(22.2%)有乙肝病毒感染，10例(11.11%)肝硬化，按照肝功能Child-Pugh分级，A级和B级分别为68例(75.56%)、22例(24.44%)。

二、患者术后的复发情况

90例患者均进行了超过1年的随访，随访时间范围为12.0～18.0月，中位的随访时间为14.3月，术后6个月、1年内分别有20例、38例复发，6个月、1年复发率为分别为22.2%、42.2%。

三、影响肝癌术后复发的因素

通过运用Cox比例风险回归模型进行分析，结果如下表1，血清GP73>70 μg/L 、AFP>500 U/L、ALT>42 U/L、肿瘤的数目≥3个、肿瘤的直径≥4 cm、低分化型、门静脉侵犯合并肝硬化都是肝癌切除术后复发的独立危险因素(均P<0.05)。

四、血清GP73、AFP水平联合病理特征的复发预测模型的建立

复发预测模型为：预后指数(PI)：0.51×GP73+0.43×AFP+0.51×ALT-1.12×肿瘤数目(2)-1.02×肿瘤数目(1)+1.37×门静脉侵犯-0.73×分化(1)-0.86×分化(2)+0.75×合并肝硬化，肝癌术后复发的风险随着PI的指数升高而增加，绘制受试者工作曲线，如下图1，并计算曲线下面积(AUC)为0.76，PI的截断点为约登指数最高值，截断点为-0.834，该模型的敏感度对54.7%,特异度为86.4%，在评估肝癌术后复发具有重要的预测意义。

表1 Cox比例风险回归模型分析影响肝癌术后复发的因素

注：肿瘤数目为 2 个及以下时，肿瘤数目(1)、(2)分别赋值为 0、1;肿瘤数目≥3，肿瘤数目(1)、(2)均赋值为 0。肿瘤分化为高分化时，分化(1)、(2)分别赋值为 1、0;肿瘤分化为中分化时，分化(1)、(2)分别赋值为 0、1;肿瘤分化为低分化时，分化(1)、(2)均赋值为 0。

图1 受试者工作曲线

讨 论

当前临床上肝癌的治疗方法并未统一，包括多种治疗方法如肝切除术、靶向药物治疗、射频消融、介入治疗等[4]。多项研究结果显示,早期手术治疗可明显升高生存率从而降低死亡率[5]。陈凯等[6]发现肝癌患者行切除术后较易复发，术后6个月、12个月、24个月的复发率分别为27.0%、39.7%、45.6%。影响肝癌术后复发的因素众多，所以在众多因素中寻找影响复发的危险因素并构建预测模型，选择合适的治疗方案及改善患者预后具有重要意义。本研究通过对患者肝癌术后进行随访，6个月、12个月复发率分别为22.2%、42.2%，与先前的报道基本一致。同时本文通过运用Cox比例风险回归模型对影响肝癌术后复发因素进行分析，结果显示血清GP73>AFP>500 μg/L、ALT>42 U/L、肿瘤的数目≥3个、肿瘤的直径≥4 cm、低分化型、门静脉侵犯合并肝硬化均为肝癌复发的独立危险因素，与早期的报道中指出肝癌术后复发的危险因素如肿瘤数目、门静脉侵犯、肿瘤数目、血管侵犯等相符。Kubo等[7]发现，肝癌患者术前合并肝硬化术后复发的分线明显高于未合并肝硬化者，推测其原因可能为乙肝病毒或肝脏炎症导致肝硬化增加了肿瘤的复发，合并肝硬化是影响肝癌术后复发的独立危险因素，在预测模型中不可或缺。

通过纳入以上独立危险因素构建肝癌患者术后预测模型，预后指数(PI)：0.51×GP73+0.43×AFP+0.51×ALT-1.12×肿瘤数目(2)-1.02×肿瘤数目(1)+1.37×门静脉侵犯-0.73×分化(1)-0.86×分化(2)+0.75×肝硬化。复发的风险随着PI值的增加而升高，并计算ROC 曲线下面积(AUC)为 0.76，该预测模型的敏感度对54.7%,特异度为86.4%，在评估肝癌术后复发具有重要价值。