35例小儿肝功能衰竭PE联合CVVHDF技术治疗的疗效及预后分析

刘莉 吕蓉蓉 陈光耀 邹佳丽 盛佳琪

小儿肝功能衰竭最有效的治疗方法为肝脏移植，但是由于手术费用昂贵、肝源有限、手术难度大等原因导致该疗法无法普及，因此目前多采用人工肝支持系统来暂时性替代肝脏功能，来促进肝细胞再生修复，并为患者接受肝移植争取时间[1]。人工肝支持系统方法有PE、HP、CVVHDF、CVVH等，其中PE是一种最常用的体外循环血液净化疗法，可有效清除致病物质，减轻患者的病理损害，但是单独进行PE仍难以达到理想的治疗效果。研究发现[2]，PE+CVVHDF治疗幼儿肝功能衰竭疗效显著，但是该结论有待验证。本课题选择2015年8月—2017年8月我院收治的肝功能衰竭小儿70例，探讨PE联合CVVHDF治疗小儿肝功能衰竭的疗效及对预后的影响，报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选择2015年8月-2017年8月我院收治的肝功能衰竭小儿70例，根据治疗方法不同分为对照组和观察组。对照组35例，其中男20例，女15例；年龄1～3岁，平均(1.73±0.34)岁；病因：病毒性肝炎16例，药物性肝损伤5例，巨细胞病毒感染3例，EB病毒感染4例，毒蕈中毒3例，遗传性代谢缺陷2例，其他2例。观察组35例，其中男22例，女13例；年龄1～3岁，平均(1.62±0.29)岁；病因为病毒性肝炎17例，药物性肝损伤6例，巨细胞病毒感染2例，EB病毒感染2例，毒蕈中毒3例，遗传性代谢缺陷2例，其他3例。本研究均在医院伦理委员会监督、批准下完成，两组性别、年龄、小儿肝衰竭原因比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、纳入及排除标准

纳入标准：符合中华医学会感染病学分会和肝病学分会制定的《肝衰竭诊治指南(2012年版)》诊断标准[3]。家属对本课题内容充分了解并自愿参加研究。

排除标准：(1)合并血液系统疾病者；(2)伴有其他重大恶性疾病者；(3)认知功能障碍者；(4)依从性差，无法按要求进行治疗或自主中断治疗者。

三、方法

两组小儿入院后均先完善相关检查，给予充分的卧床休息，实施营养支持、护肝、降酶、消炎、维持内环境稳定、清除血氨等内科综合治疗，并对肝性脑病、出血、颅内压升高、水电解质失衡等并发症进行对症治疗。对照组在此基础上进行PE治疗[4]：小儿行局部麻醉，于颈内或股动脉进行穿刺，实施单针双腔管置管术建立血管通路，根据化验结果给予肝素钠进行抗凝，并在置换前静脉滴注地塞米松和钙剂，置换后再次给予钙剂。PE装置选择日本旭化成Plasauto-IQ21多功能血液净化装置，参数设定：血液流速为100 mL/min，血浆分离速度为20 mL/min，同型新鲜冰冻血浆置换量为50 mL/kg，单次PE时间为2 h。观察组采用PE+CVVHDF治疗：PE设备与方法同对照组，血浆置换后行CVVHDF治疗[5-6]：在PE后检测凝血功能，根据化验结果给予肝素钠进行抗凝，每日对凝血功能检查2次，置换液为自行配置的碳酸氢盐置换液，葡萄糖透析液根据小儿的血糖水平进行选择。CVVHDF装置选择日本日机装DBG-02血液透析机滤过机，参数设定：置换速度为10～15 mL/min，透析速度为5～10 mL/min，血液流速为3～5 mL/min，单次CVVHDF时间为48 h。

四、观察指标

(一)肝功能指标。两组治疗前、治疗后次日早晨取空腹静脉血5 mL，15 min离心，离心力1 108 g，血清分离后放置在-30℃冰箱中，备用。采用全自动生化分析仪测定患者丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TBil)和直接胆红素(DBil)水平；(二)肾功能和电解质指标。取上述分离的血清标本，采用全自动生化分析仪测定两组治疗前、后血清尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血尿酸(Ua)、钾(K+)、钠(Na+)水平。(三)凝血指标。取上述分离的血清标本，采用CA7 000全自动血液分析仪测定两组纤维蛋白原(FIB)、凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)及血小板(PLT)水平，检测操作步骤严格遵循试剂盒、仪器步骤完成。(四)治疗预后。对所有小儿进行为期1年的随访，比较两组治疗效果，治愈：小儿临床症状消失，肝功能恢复正常；好转：小儿临床症状得到显著改善，肝功能有所改善，但未恢复正常；无效：小儿症状未改善或死亡。

五、统计分析

结 果

一、两组治疗前、后肝功能指标比较

两组治疗前ALT、AST、TBil、DBil等肝功能指标比较均无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后ALT、AST、TBil、DBil等肝功能指标均低于治疗前，其中观察组肝功能指标改善情况由于对照组(P<0.05)，见表1。

二、两组治疗前、后肾功能和电解质指标比较

两组治疗前肾功能和电解质指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后BUN、Scr、Ua、K+和Na+指标均得到改善，其中观察组肾功能和电解质平衡改善情况均优于对照组(P<0.05)，见表2。

三、两组治疗前、后凝血指标比较

两组治疗前凝血指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后PT、INR、APTT、FIB等凝血指标均得到改善，其中观察组凝血功能改善情况优于对照组(P<0.05)，见表3。

表1 两组治疗前、后肝功能指标比较(±s)

注：与对照组比较，aP<0.05；与治疗前比较，bP<0.05

表2 两组治疗前、后肾功能和电解质指标比较(±s)

注：与对照组比较，aP<0.05；与治疗前比较，bP<0.05

表3 两组治疗前、后凝血指标比较(±s)

注：与对照组比较，aP<0.05；与治疗前比较，bP<0.05

四、两组预后比较

观察组治愈9例(25.71)、好转16例(45.71)、无效10例(28.57)、总有效率71.43%；死亡7例、死亡率20.00%；对照组治愈4例(11.43)、好转14例(40.00)、无效17例(48.57)、总有效率51.43%；死亡13例、死亡率37.14%；观察组小儿治疗有效率低高于对照组，两组差异有统计学意义(χ2=6.347，P<0.05)。观察组小儿死亡率低于对照组，两组差异有统计学意义(χ2=5.826，P<0.05)。

讨 论

PE是治疗小儿肝功能衰竭常用的方案，是将小儿的血液引出体外，采用血浆分离技术进行分离，将分离出的血浆去除，然后将同型新鲜冰冻血浆、平衡液、白蛋白溶液等替代液以同等速度回输入患者体内，从而有效清除血浆中的致病物质，达到血液净化的目的[7]。PE对于血氨、酚类化合物、与蛋白质结合的胆红素、芳香族氨基酸等内源性大分子毒素的清除效果较好，同时能够补充白蛋白、凝血因子等，能够在一定程度上改善小儿的临床症状[8]。本研究中，对照组小儿采用PE进行治疗，肝功能指标、肾功能指标、凝血指标均得到明显的改善。但是国内外学者研究发现，PE对于白介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎性因子的清除效果并不明显，对于晚期肝衰竭患者的治疗效果无法达到预期，因此需要联合其他人工肝支持系统进行治疗。

目前，临床上常采用PE联合连续性血液净化(CBP)技术治疗小儿肝功能衰竭。CBP技术包括连续动静脉血液滤过(CAVH)、连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续性静脉-静脉血液透析滤过技术(CVVHDF)等多种模式，其中CVVH通过对流来清除致命物质，其他多数模式通过弥散进行清除[9]。而CVVHDF介于CVVH和CVVHD之间，能够结合对流和弥散两种方式来清除溶质，不仅可以通过透析清除小分子物质，还能通过滤过清除中分子物质，与PE联合使用时，能够全方面清除大、中、小分子毒素，因此能够有效调节肝肾功能，纠正水电解质紊乱。研究结果显示，观察组肝功能指标改善情况由于对照组(P<0.05)；观察组肾功能和电解质平衡改善情况均优于对照组(P<0.05)。在血液净化的过程中，需要对小儿的凝血功能进行严密监测，通过肝素钠来调节血凝过程，因此能够有效改善凝血功能。研究结果显示，观察组凝血功能改善情况优于对照组(P<0.05)。PE+CVVHDF能够清除白介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎性因子，减少肝细胞的炎性坏死，促进肝细胞再生，因此能够有效改善临床症状，促进小儿康复。研究结果显示，观察组小儿死亡率低于对照组，治疗有效率高于对照组(P<0.05)。由此看出：将PE+CVVHDF用于小儿功能衰竭患者中能提高治疗有效率，利于患者早期恢复。但是，由于每一位小儿衰竭患者诱因不同，疾病严重程度存在差异性，患者采用PE+CVVHDF治疗时应加强患者生命体征监测，善于根据患者恢复情况调整相关参数，使得患者的治疗更具科学性，促进患者早期恢复。