医用硅橡胶引流管对再次胆道手术合并肥胖患者切口感染的预防作用

侯华芳，闫在华

(川北医学院附属医院胃肠外科二，四川 南充 637000)

肝内外胆管结石发病率逐年增多，且复发率较高[1]。一旦复发，则需在开腹下行再次胆道手术，导致各种并发症增多，尤其是切口感染(surgical site infection，SSI)，这不仅给患者带来痛苦，也会加重患者的心理和经济负担，还可能引起切口延迟愈合、切口开裂乃至全身感染、脏器功能障碍，甚至死亡[2]。Fujii等[3]报道，肥胖是外科手术后切口感染的独立危险因素。当遇到再次胆道手术合并肥胖时，如何预防术后切口感染显得非常必要。截止目前，关于医用硅橡胶引流管对再次胆道手术合并肥胖患者切口感染的预防作用研究尚未见报道。本文拟通过回顾性分析川北医学院附属医院肝胆外科2014年1月至2016年1月收治的80例合并肥胖而进行多次胆道手术患者的临床资料，以期探讨医用硅橡胶引流管在术后预防切口感染的有效性，为降低术后切口感染发生率提供有效干预方法。

1 资料与方法

1.1 资料

80例再次开腹胆道手术合并肥胖患者的临床资料来自川北医学院附属医院院肝胆外科2014年1月至2016年1月收治的病例。将收集的资料按照术后是否放硅橡胶引流管分为引流组(n=39)及对照组(n=41)。

纳入标准为需要行再次开腹胆道手术的肥胖患者(磁共振检查皮下脂肪组织厚度≥20 mm[3])。排除标准为患有严重心脑血管类疾病、肝肾疾病、重度贫血、腹腔镜方式治疗者等。

1.2 方法

1.2.1 分组 两组患者术前术后均常规使用抗生素，术前备皮，术中使用切口保护套，术后使用抗菌微乔线缝合切口，术后第1、3、5、7日常规换药。除上述处理措施之外，引流组术后给予切口皮下放置医用硅橡胶引流管接引流壶负压引流。

1.2.2 调查内容 根据当前文献报道及临床共识选择感染相关观察指标，包括年龄、性别、是否行肝叶切除、术中失血量、是否合并糖尿病、术后第1天白蛋白水平、TSF、是否吸烟、手术时间。吸烟标准为每天>10支，持续2年以上，且术前1周仍在吸烟[4]。糖尿病诊断标准参照第8版《内科学》。

1.2.3 结局指标 切口感染参照全国卫生系统颁布的 2012年《医院感染诊断标准》进行切判断和评价。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 引流组与对照组各项临床指标比较

两组患者在性别、年龄、是否行肝叶切除、是否合并糖尿病、手术时间、术中失血量、是否吸烟方面差异无统计学意义(P>0.05)，但TSF、术后第1天白蛋白水平差异有统计学意义(P<0.05)。引流组切口感染率(2/37,5.4%)与对照组(10/31,32.3%)比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者各项临床指标的比较

2.2 分析术后切口感染与临床相关因素关系

分析术后SSI与临床相关因素的关系，结果显示，术后皮下置管、性别、是否合并糖尿病、手术时间、TSF、术后第1天白蛋白水平与再次胆道术合并肥胖患者SSI有关(P<0.05)。见表2。

2.3 多因素Logistic回归分析

采用回归法逐步引入危险因素，筛除混杂因素，进行多因素 Logistic 回归分析，结果发现，女性、合并糖尿病、手术时间≥3 h、TSF≥25.3 mm为术后SSI危险因素，术后皮下置管是保护性因素，其OR值见表3。

3 讨论

随着生活水平的提高，肝内外胆管结石合并肥胖患者的发病率逐年增加，其复发率较高。再次胆道手术是术后SSI的危险因素[5]。另外，肥胖也是外科手术后SSI的独立危险因素[6-7]。这两个因素在围手术期很难控制，因而采取有效的预防措施是必要的。

皮下置管引流技术在预防腹部术后SSI有较好的效果，其优势有：(1)及时排出切口出血及渗液，减少细菌繁殖；(2)使创面紧密贴敷，提高创面微循环， 加速了对坏死物的吸收、促进愈合；(3)无需缝合皮下脂肪层，减少缝合工作量、 线结残留以及术后换药次数；(4)利于脓液排出、促进肉芽组织生长[8]。

身体质量指数(body Mass Index，BMI)是一个非常常用的评价肥胖的指标，但相关研究未发现它与术后SSI有关系[7]，这与它没有反应脂肪在体内的分布有关[9]。但TSF能反应皮下脂肪厚度。Fujii等[3]发现，TSF是一个非常敏感的预测术后SSI的指示[2]。本研究也发现，TSF与术后SSI有关。肥胖引起术后SSI的原因与手术过程中各种损伤导致的脂肪组织氧化、分解、液化有关。另外，本研究还发现，女性更容易并发术后SSI，这可能与大部分女性患者腹部皮下脂肪较厚有关。

表2 术后切口感染与临床相关因素的关系

表3 再次开腹胆道术后切口感染多因素Logistic回归分析

Ata等[10]通过研究 12 909 例外科术后SSI因素发现，伴糖尿病患者术后SSI发生率为 15.4%，而不伴糖尿病者为 11.0%。可能是因为糖尿病患者机体免疫功能低下，加之高血糖有利于细菌生长，故易导致SSI。此外，糖尿病能减弱肉芽组织形成，从而影响切口愈合[5]。本研究中，22例糖尿病患者有8例感染，感染率为36.4%，明显高于Ata等[10]的报道，原因可能是患者合并肥胖，与糖尿病通过协同作用，共同促进术后切口的感染。另外，长时间的手术增加了细菌感染伤口的机会。廖理论[11]也报告，手术时间在3 h 以内，其切口感染发生率为5.36%，超过3 h感染率可达12.39%。

有研究[12-13]发现，术后皮下放置引流管不能降低术后切口的感染率，但其并不局限于高风险患者。而且多个临床研究[14]已经证实，封闭式负压引流治疗创面可以通过清除切口积液、促进局部血液循环、促使肉芽组织生长、切口自溶性清创等降低SSI发生率率。本研究显示，再次胆道手术合并肥胖的患者，术后皮下放置医用硅橡胶引流管能明显降低术后切口的感染率。另外，带有负压引流壶的医用硅橡胶引流管，不影响患者自由活动，有利于促进术后恢复。

综上所述，术后皮下放置医用硅橡胶引流管能很好预防再次胆道手术合并肥胖患者的切口感染。对于有相关危险因素，尤其是再次胆道手术合并肥胖者，除了进行相关预防控制外，术后皮下放置医用硅橡胶引流管，能够降低SSI的发生机会。