省级公共医疗卫生供给绩效评估实证研究——基于全面绩效管理的视角

叶 云，田时中

(1.安徽医科大学 临床医学院，合肥230012;2.安徽大学 经济学院，合肥 230601)

0 引 言

党的十九大报告提出了“建立全面规范透明、标准科学、约束有力的预算制度，全面实施绩效管理”，具有鲜明的时代特点，引起学术界和实务界的广泛讨论。公共医疗卫生供给效果是衡量新医改成效的重要依据，其落脚点就是地方政府提供公共医疗卫生服务等公共产品的有效性。实证评估政府提供公共医疗服务绩效对于新时期医疗改革具有指导价值，更是当前全面实施绩效管理的客观需要，具有重要的现实意义。

国外围绕公共医疗服务绩效的研究集中在两个方面：一是对公共医疗绩效测算的研究，Pradhan[1]运用成本效益分析法、利益归宿分析法对政府公共医疗财政支出的绩效进行分析，检验了方法的科学性；Sanjeev Gupta[2]利用非洲37个国家的医疗支出数据，以预期寿命、儿童免疫接种率以及婴儿死亡率等为产出指标，采用FDH核算方法，测算了非洲国家政府医疗卫生支出效果；Li Y[3]和Sang S等[4]从医疗服务机构角度对公立医院服务绩效进行了实证研究。二是对政府公共医疗卫生支出绩效影响因素的研究，主要采用计量分析模型，通过理论建模和实证研究，综合分析影响政府公共医疗卫生投入绩效的影响因素。Santiago H[5]和David H等[6]的研究发现，收入分配、城镇化水平、经济水平、人口因素等会对政府公共医疗卫生投入的绩效产生显著影响。

国内对公共医疗卫生供给绩效的研究要晚于国外。王俊、王宝顺、杨玲、张涛、王佳妮、曾雁冰 等[7-12]采用DEA方法，依据财政投入和公共医疗卫生产出指标，建立DEA效率测度模型，实证评估政府财政医疗投入的效率；田时中[13]通过构建基本公共服务评价指标体系，运用熵值法测算了中国省级基本公共服务绩效指数；田伟、赵亚利、宋占军和黄蓉蓉等[14-17]从卫生服务绩效影响因素角度探讨了政府提供基本公共服务过程，受多种因素的制约，进而影响了政府基本公共服务供给绩效的提升;刘文玉[18]从财政分权角度，以省级面板数据为样本，运用数据包络分析法和Tobit模型，实证分析了中国政府卫生支出效率影响因素，结果表明;中国政府卫生供给效率逐年下降，财政分权的影响较为显著。此外，还有学者从不同角度构建医疗公共服务供给绩效评估指标，如常忠哲等[19]从压力、状态、响应角度构建PSR评估指标，对中国东中西部地区基本公共服务供给均等化水平进行了实证评估。

综上所述，国内外学术界对政府公共医疗服务绩效进行了大量的研究，但是，在以下方面还有拓展空间：一是基于省级数据的公共医疗卫生供给绩效评估采用DEA方法诸多，而DEA方法重在评估效率，忽视了公共医疗卫生供给的综合绩效，使得技术经济学的定量评价方法运用较少；二是对省级公共医疗卫生供给绩效的评估过于依赖投入和产出指标，代表性有所欠缺；三是对省级公共医疗卫生供给绩效影响因素的分析视角和检验模型较为单一。基于此，从安徽省财政医疗卫生供给的角度出发，依据压力(Pressure)-状态(State)-响应(Response)模型建立安徽省公共医疗卫生供给绩效评估指标体系，将供给压力、供给状态、供给响应纳入统一的分析框架，运用极值熵值法测算供给绩效，从驱动因素角度，运用Tobit模型对供给绩效影响因素进行计量分析。可能的理论贡献包括：基于熵值法测度安徽省公共医疗卫生供给绩效的基础上，检验PSR分析框架和熵值法在省级公共医疗卫生供给绩效评估中的科学性和适用性，进一步完善绩效评估理论及方法体系；尝试将计量分析模型、技术经济方法与绩效评估相结合，拓展学科交叉研究，为解决现实热点问题提供新思路，为地方政府推进新医改、调整公共医疗卫生投入规模，提升公共医疗卫生供给绩效提供经验借鉴和决策支持。

1 评估指标、数据及方法

1.1 评估指标体系

公共医疗卫生供给绩效受政府财政医疗卫生投入、医疗机构及人员配置、资源利用效率等因素的制约，对其绩效的评估是一项复杂的系统工程，涉及指标较多，需要从整体上构建评估体系。依据文献[9][13][19]，结合安徽省公共医疗卫生供给现状，从压力、状态、响应3个维度，构建评估指标体系，依据安徽省近年来财政医疗卫生投入、医疗卫生现状及压力状况，对其进行实证评估。该指标体系包括3个维度和15个具体指标，详情如表1所示。

表1 基于PSR的省级公共医疗卫生供给绩效评估指标

1.2 评估指标值

本次评估依据上述指标体系，选择2008—2017年安徽省公共医疗卫生供给时间序列数据，建立绩效评估数据库，运用极值熵值法和线性综合评价函数对绩效指数进行测度。所有指标值均具备可获得性，原始数据来源于《安徽省统计年鉴(2009—2018)》，因篇幅限制，原始数据予以省略，备索。

1.3 评估方法——极值熵值法

为了消除指标确权过程中主观因素的影响，在综合比较已有研究的基础上，采用极值熵值法测算评估指标的权重，采用线性拟合公式测度安徽省公共医疗卫生供给绩效指数[13]。运算步骤如下：

数据标准化处理。为了方便评价，避免标准化值出现负值，更好地区分正向指标和逆向指标，采用极值法对原始指标值进行标准化处理，正向指标和逆向指标标准化处理公式：

(1)

i=1,2,…,m;j=1,2,…,n

计算指标的信息熵和效用值：

(2)

计算指标的权重：

(3)

计算样本的绩效指数：

(4)

i=2008,2009,…,2017;j=1,2,…,15

据此，依据总体排名进行综合评价和分析，综合指数越大，安徽省公共医疗卫生供给水平越高，反之则越低。

2 评估过程与结果分析

2.1 指标值标准化处理

2.2 确定指标权重

依据2008—2017年安徽省公共医疗卫生供给绩效评估的时间序列数据，运用极值熵值法计算评估指标的权重(表2)，指标权重趋势图如图1。

表2 基于熵值法的安徽省公共医疗卫生供给绩效评估指标权重汇总

图1 安徽省公共医疗卫生供给绩效评估指标权重趋势图

可以看出，指标婴儿死亡率x1、孕产妇死亡率x2、总诊治人次数x5和财政医疗卫生支出x13的权重值较大，其中财政医疗卫生支出x13的权重值最大，说明一定程度上，安徽省公共医疗卫生供给绩效受财政投入规模制约。

2.3 指数测算结果

依据式(4)，结合安徽省2008—2017年的时间序列数据，即可得到安徽省公共医疗卫生供给绩效指数，结果如表3所示，绩效动态演变趋势图如图2所示。

表3 安徽省公共医疗卫生供给绩效评估结果

图2 基于熵值法的安徽省公共医疗卫生供给绩效动态演变趋势图

依据安徽省公共医疗卫生供给时间序列数据，运用熵值法测算了绩效指数，计算了安徽省公共医疗卫生压力指数、状态指数和响应指数，对评价结果进行如下分析:

从整体上看，在样本考察期内，安徽省公共医疗卫生供给绩效呈现逐年上升的发展态势。具体地说，2008—2009年，绩效快速提升，2009—2011年绩效平稳提升，2011—2015年，快速提升，2015年以后，趋于平稳。这一时期，安徽省公共医疗卫生供给绩效经历了“快速-平稳-快速-平稳”的发展过程。2012年以前，安徽省公共医疗卫生供给绩效均低于均值0.559 4，整体绩效的方差为0.111 0，说明安徽省公共医疗卫生供给绩效波动较大。

从准则层指数及动态演变特征来看，样本考察期内，安徽省公共医疗卫生供给状态指数呈现缓慢上升趋势，2009—2011年供给状态指数下降，且整体上低于供给压力和供给响应指数，说明安徽省公共医疗卫生供给现状不容乐观，这可能与医疗卫生供给政策没有得到有效贯彻有关；安徽省公共医疗卫生供给压力曲线与响应曲线交替上升，其中2011—2015年处于重合位置，表明安徽省公共医疗卫生供给压力依然较大，不过可喜的是安徽省财政医疗投入响应机制运转有效，使得2015年以来，安徽省公共医疗卫生供给压力开始下降，压力指数低于响应指数。

对安徽省公共医疗卫生供给绩效评估指标权重的测算结果可以看出，财政医疗卫生支出、总诊治人次、婴儿死亡率、孕产妇死亡率在评估指标体系中的权重较大，对提升医疗卫生供给绩效有较大影响，在今后的医疗卫生供给政策的制定、实施和调整过程中，安徽省仍然要加大财政医疗资金投入比重，特别是要提高财政透明度，提高资金使用效率，进而提高医疗服务绩效。

3 影响因素实证分析

3.1 变量选取

在综合评估安徽省公共医疗卫生供给绩效基础上，通过对绩效影响因素的检验，提出针对性的措施，用以提升安徽省公共医疗卫生供给绩效。借鉴既有的研究成果，拟以安徽省公共医疗卫生供给绩效指数Y为被解释变量，选取医疗卫生投入比例、人均地区生产总值、人口密度、城镇化水平和财政自给率5个解释变量进行实证检验。解释变量计算方法如下：医疗卫生支出比例(Zmed)即安徽省各年政府医疗卫生投入与当年地区生产总值的比值；人均地区生产总值(Zpgdp)即安徽省当年GDP与总人口的比值；人口密度(Zppl)即安徽省当年总人口与安徽省当年行政区划总面积的比值；城镇化水平(Zurb)即安徽省当年城镇人口与当年总人口的比值；财政自给率(Zfls)即安徽省年财政收入与年财政支出的比值。

3.2 模型设定

结合已有研究，依据综合评估指数可知，安徽省公共医疗卫生供给绩效值范围在0到1之间，存在被切割的特点，符合受限因变量的Tobit回归模型设定条件，检验安徽省公共医疗卫生供给绩效影响因素的基本模型设定如下：

(5)

TYi=α0+β1Zmedi+β2Zpgdpi+β3Zppli+β4Zurbi+β5Zfsli+εi

(6)

式(6)中，TYi为被解释变量，即安徽省公共医疗卫生供给绩效指数，α0是常数项，βk为变量系数，εi为扰动项。

3.3 计量结果分析

通过绘制绩效动态变化图，对绩效Y进行单位根检验，结果如表4所示。

表4 供给绩效指数DF检验

由于DF统计量为-8.405 < -3.750，故可以在1%的水平上拒绝“存在单位根”的原假设,而DF检验中的扰动项可能存在自相关，需要考虑高阶的单位根检验。因此，回归分析前，运用SPSS19.0软件对变量数据进行标准化处理，用Stata14.0软件对模型进行回归，结果如表5所示。

表5 Tobit模型回归结果

依据上述分析结果，做如下分析：

第一，财政医疗支出占GDP比重的系数为负，且在1%水平下显著，表明安徽省财政投入对安徽省公共医疗卫生供给绩效的影响呈现负相关，这与部分研究结论并不一致;同时，依据前文熵值法对评估指标权重的测算可知，财政医疗投入对绩效的影响是最大的，说明要提升安徽省公共医疗卫生供给绩效，仍然需要加大政府财政医疗的投入力度。二者负相关的原因可能是尽管财政医疗投入规模在扩大，但财政医疗支出资金的使用存在浪费现象，导致效率低下，即呈现规模报酬递减效应。因而，政府不能只关注财政医疗卫生投入规模的扩大，还应注重财政资金使用效率的提升。

第二，人均地区生产总值的系数为正，且在1%水平下显著，表明人均地区生产总值每提高1个百分点，会导致安徽省公共医疗卫生供给绩效提升1.321 2个百分点，这种显著影响进一步表明经济实力雄厚能够确保省级政府在财政医疗支出的决策上具有较大的自由度，这种财力是提升公共医疗卫生供给绩效的后盾，也从另一个层面验证了加大财政医疗投入，是提升医疗卫生供给绩效的关键，而这都建立在快速提升经济实力的基础上。

第三，人口密度变量的系数为负，且在1%水平下显著，表明人口密度与公共医疗卫生供给绩效呈现负相关关系，即人口密度每上升1个百分点，会导致公共医疗卫生供给绩效下降0.930 8个百分点，意味着人口过多并不利于财政医疗投入绩效的提升，结合安徽省的实际，在人口红利接近消失和全面二孩政策背景下，政府要在人口密度稳步提升和推进优生优育工作中做到兼顾和平衡。

第四，城镇化水平变量的系数为正，且在10%水平下显著，表明城镇化水平每提高1个百分点，安徽省公共医疗卫生供给绩效将会提升0.560 0个百分点，意味着城镇化水平与医疗卫生供给绩效呈现正相关关系。这是由于城镇化进程中，城镇人口比重提高，城镇居民享受医疗卫生服务机会增加，政府医疗服务成本相应减少，导致政府财政医疗卫生投入产生规模经济效应，显著提高医疗卫生供给绩效。

第五，财政自给率变量的系数为正，表明财政自给率与政府公共医疗卫生供给绩效呈现正相关关系，但系数较小(0.001 4)，且影响不显著。1994年以来的分税制改革实践以及我国地区经济发展的差异，导致地方政府财政分权度呈现省级差异。新世纪以来，安徽省把握发展机遇，经济实力快速增强，政府财政自给率逐步提升，使得政府在医疗卫生方面的投入具有较大的自由度，理论上会提升公共医疗卫生供给绩效，而二者关系不显著的原因可能受规模报酬递减效应的影响，使得财政医疗卫生投入规模的扩大，并未达到提升医疗卫生供给绩效的目标。

4 结论与政策建议

4.1 研究结论

整体上，样本考察期内，安徽省公共医疗卫生供给绩效呈现“快速-平稳-快速-平稳”的动态波动趋势，子系统评估显示，安徽省公共医疗卫生供给压力依然较大，供给状态不容乐观，但供给响应指数提升明显。对安徽省公共医疗卫生供给绩效影响因素的Tobit回归结果表明，财政医疗支出占比呈现规模报酬递减效应，人口密度与公共医疗卫生供给绩效呈现负相关关系，而人均地区生产总值、城镇化水平和财政自给率与公共医疗卫生供给绩效呈现正相关关系，但财政自给率的影响不显著，有必要加强财政透明度，提高资金使用效率。

4.2 政策建议

基于绩效评估和Tobit回归分析，为进一步提高安徽省公共医疗卫生供给绩效，提出如下建议：

降低公共医疗卫生供给压力。当前安徽省公共医疗卫生供给压力依然较大，重大传染病免费救治机制还不完善，公共医疗卫生供给带有强烈的公共产品属性，需要政府在推进公立医院改革进程中，重视降低婴儿、孕产妇死亡率，完善重大传染病免费救治机制等，以此降低公共医疗卫生供给压力。

提高公共医疗卫生供给水平。从医院方面来说，尤其是公立医院，需要着力提升医护人员学历层次，定向培养新时代急需的全科医生，满足医疗救治需要；完善相关激励机制，留住基层医护人才，健全基层医疗服务应急保障体系，提升基层医疗服务水平。从政府角度说，进一步完善医护人才引进和培养机制，严把卫生队伍入口关；加大医疗研究方面的科研资助力度，提高医疗卫生研究水平；强化政府在公共卫生领域的执法监督责任，进一步提高卫生监督监测水平和技术，加大医疗违规事件的惩处力度；规范医院运行机制，改革医药管理体制，构建和谐的医患关系。

健全公共医疗卫生供给响应机制。由于实证检验显示财政医疗投入规模的扩大并没有带来公共医疗卫生供给绩效的提升，反而存在规模报酬递减现象，说明安徽省医疗资源的使用存在一定的浪费现象。而对评估指标权重的测算显示，财政医疗投入是影响医疗卫生供给绩效的最关键指标。因此，省级政府一方面要持续加大医疗卫生投入，不断完善预算绩效管理制度，提升省级政府预算管理能力；另一方面要重视公共医疗卫生资源精细化管理，提高公共医疗卫生投入资源利用效率。