免疫功能正常个体眶尖、海绵窦和鼻窦曲霉菌感染1例

刘惠娴，李恒国

(暨南大学附属第一医院 广州华侨医院医学影像中心，广东 广州 510630)

图1 CIFRS A.CT示病灶周围骨质破坏(箭)； B.MR T2WI信号不均，以等低信号为主(箭)； C.DWI呈等高信号(箭)； D.病理图(HE，×100)

患者男，57岁，11个月前无明显诱因出现右眼视力下降，症状持续性加重，伴头痛、恶心、呕吐，1个月前右眼眼球及眼睑活动消失；既往免疫功能正常。查体：右侧眼睑、眼球无活动，右眼无视力，右侧瞳孔直接及间接对光反射消失。实验室检查：白细胞7.68×109/L，嗜中性粒细胞百分比77.8%，淋巴细胞百分比16.6%，嗜酸性粒细胞百分比0.05%。CT平扫：右侧海绵窦区、蝶窦、后组筛窦见约3.0 cm×1.7 cm不规则软组织密度影，边界欠清，邻近骨质可见轻度破坏(图1A)。MRI：右侧颅底海绵窦区、蝶窦、后组筛窦约3.2 cm×1.9 cm不规则异常信号，T1WI呈等信号，T2WI信号不均匀，以等低信号为主(图1B)，DWI呈等高信号(图1C)，增强扫描呈不均匀强化；病灶侵及眶尖，与视神经分界不清。影像学诊断：右侧颅底海绵窦、眶尖肿块，考虑恶性可能性大。行经鼻内镜下眶尖肿物活检术，于后组筛窦见白色质韧肿物，边界不清，夹除时渗出少许白色脓性分泌物；肿物向外达眼眶外侧壁，向上达眼肌，向后达颅底。病理：光镜下见黏膜呈慢性炎症，并见较多曲霉菌菌丝及芽孢(图1D)；特殊染色：PAS(+)；符合曲霉菌性炎性病变。综合诊断：蝶窦、后组筛窦慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎(chronic invasive fungal rhinosinusitis， CIFRS)。

讨论真菌性鼻-鼻窦炎可分为侵袭性和非侵袭性，侵袭性又包括急性、肉芽肿性和慢性。CIFRS起病缓慢，病程通常12周以上，好发于筛窦和蝶窦，易经鼻、鼻窦侵袭到眼眶、脑膜及颅内；多见于免疫功能受损者，而本例患者免疫功能正常。本病临床症状不典型，患者多因鼻外侵袭性症状就诊，如视力下降、头痛、头晕等。

CIFRS典型CT表现为形态不规则、中等密度软组织影，可见中度强化，易向周围组织侵袭蔓延，可伴邻近骨质吸收破坏；MRI表现为病灶T1WI呈低或等信号，T2WI信号取决于病程长短、有无出血和坏死灶等，增强后病灶不均匀强化。本例病灶侵袭海绵窦、右侧眼眶及视神经，T2WI信号不均匀，以等低信号为主，可能因病程较长，菌丝、孢子、坏死机化组织等混合形成曲霉菌团块，菌丝及纤维组织在T2WI上表现为低信号，肉芽组织为等信号；DWI呈等高信号，可能因病灶内含肉芽肿结节及坏死渗出，限制水分子运动，表现为斑片状扩散受限高信号。本病需与鼻腔鼻窦的恶性肿瘤鉴别，后者多为实性肿块伴囊变坏死，骨质破坏明显。本病确诊有赖于病理学检查。