经阴道彩超对输卵管间质部妊娠定位诊断的价值

高红　王茜

【摘要】 目的：探讨经阴道彩色多普勒超声（TVCDU）应用于输卵管间质部妊娠定位诊断中的价值。方法：回顾性分析31例患者的病历资料，均因临床疑诊输卵管间质部妊娠而住院手术治疗。术前均序贯予以经腹部彩色多普勒超声（TACDU）和TVCDU检查。以手术-病检结果作为诊断的金标准，对两种检查途径诊断输卵管间质部妊娠的敏感性、特异性及准确性进行比较分析。结果：31例患者中24例输卵管间质部妊娠，7例为宫角妊娠，均经手术-病理检查结果所确诊。TVCDU诊断间质部妊娠的敏感性（95.83%）、特异性（71.43%）和准确性（90.32%）高于TACDU诊断的79.17%、28.57%、67.74%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：TVCDU应用于诊断输卵管间质部妊娠，相较于TACDU，可显著提高诊断的敏感性、特异性与准确性，可作为输卵管间质部妊娠筛查的首选方法。

【关键词】 输卵管间质部妊娠; 经阴道彩色多普勒超声; 经腹部彩色多普勒超声

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.21.024 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）21-00-03

Transvaginal Color Doppler Ultrasonography in Locating Diagnosis of Tubal Interstitial Pregnancy/GAO Hong，WANG Qian.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（21）：-61

【Abstract】 Objective：To explore the value of transvaginal color Doppler ultrasound（TVCDU） in the localization diagnosis of interstitial tubal pregnancy.Method：A retrospective analysis was made of the medical records of 31 patients，all of whom were hospitalized for surgical treatment due to clinically suspected tubal interstitial pregnancy.transabdominal color Doppler ultrasound（TACDU） and TVCDU were sequentially examined before operation.The sensitivity，specificity and accuracy of the two methods for diagnosis of interstitial tubal pregnancy were compared and analyzed with the results of surgery and pathology as the gold standard for diagnosis.Result：A total of 31 patients，including 24 cases of tubal interstitial pregnancy，7 cases of uterine horn pregnancy，were diagnosed by surgical-pathological examination.The sensitivity（95.83%），specificity（71.43%） and accuracy（90.32%） of TVCDU in the diagnosis of interstitial pregnancy were higher than 79.17%，28.57%，67.74% of TACDU respectively with statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Compared with TACDU，TVCDU can significantly improve the sensitivity，specificity and accuracy of diagnosis，and can be used as the first choice for tubal interstitial pregnancy screening.

【Key words】 Interstitial tubal pregnancy; Transvaginal color Doppler ultrasound; Transabdominal color Doppler ultrasound

First-authors address：Mianyang TCM Hospital，Mianyang 621000，China

輸卵管间质部妊娠较为少见，发生率约占异位妊娠的4.20%。间质部妊娠一旦发生破裂，可于短时间内发生致命性腹腔大出血，严重威胁孕妇生命安全，产前明确诊断并及时予以治疗对改善患者预后具极其重要的临床价值[1]。近年来，随超声技术的不断发展，彩色多普勒超声已成为输卵管间质部妊娠定位诊断的最重要检查方法[2]。单纯的腹部彩色多普勒超声（transabdominal color doppler ultrasonography，TACDU）用于输卵管间质部妊娠的定位诊断，因影响因素较多，准确性受到一定的限制。本文回顾性分析2016年1月-2018年12月收治的31例临床疑诊输卵管间质部妊娠患者的影像和临床资料，旨探讨经阴道彩色多普勒超声（transvaginal color doppler ultrasonography，TVCDU）在输卵管间质部妊娠定位诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月-2018年12月笔者所在医院妇产科31例住院治疗患者病例资料进行研究。所有患者均因临床疑诊输卵管间质部妊娠而予以手术治疗，术前均被序贯予以TACDU和TVCDU检查。纳入标准：（1）患者月经周期规律;（2）尿hCG阳性;（3）均于本院行择期手术治疗，且影像资料完整;（4）术后结果肯定。排除标准：（1）声像图质量差者;（2）未经手术证实者。患者年龄23～38岁;多数因停经31～64 d，出现下腹痛和阴道不规则出血等来就诊;尿β-hCG呈阳性或弱阳性，血β-hCG值678～98 055 IU/L;6例放置有宫内节育器、9例无任何避孕措施、2例曾有发生异位妊娠史、11例有清宫史。

1.2 仪器与方法

使用GE-E8或GE-730 pro彩色超声诊断仪，腹部探头频率2.0～5.0MHz，腔内探头频率5～7.5MHz，扫描角度120°。经腹检查时，患者取平卧位，适当充盈膀胱，多切面、多角度检查，观察子宫大小、内膜情况、宫腔内是否存在孕囊，盆腔有无积液，附件区是否存在肿块等;然后嘱患者排光膀胱，取膀胱截石位，应用经阴道超声重复上述过程。重点观察子宫轮廓是否对称、宫角处是否存在向外隆起病灶，孕囊（或包块）存在的位置、孕囊与宫腔内膜线之间是否存在距离、孕囊（或包块）周边子宫肌层的包绕情况以及肌层的厚度，应用彩色多普勒观察孕囊（或包块）血流信号情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般检查情况

31例患者中，24例输卵管间质部妊娠（图1、图2），7例宫角妊娠，均经手术-病理检查结果所确诊。全部间质部妊娠声像图均表现为：子宫不对称性增大，正中矢状切面未探及“孕囊”样回声，横切面显示病灶位于一侧膨大的宫角内，其中19例孕囊型（5例孕囊内见胚芽，2例存在原始心管搏动），病灶的直径10～40 mm，形态呈圆形或类圆形，与宫腔内膜之间存在2～7 mm长短不等的距离，病灶周围具有菲薄（<5 mm）且不完整的肌層包绕;5例混合型病灶的直径35～80 mm，形态不规则，边界模糊，内部回声极不均匀，有较大的液性暗区，病灶与宫腔内膜线分界模糊，难以辨别出其是否有肌层组织存在。

2.2 TACDU与TVCDU检查结果与手术-病理检查结果比较

TACDU检出19例间质部妊娠，5例发生漏诊，而5例宫角妊娠误诊为间质部妊娠，诊断的敏感性为79.17%（19/24）、特异性为28.57%（2/7），而准确性为67.74%（21/31）;而TVCDU共检出23例间质部妊娠，1例发生漏诊，而2例宫角妊娠误诊为间质部妊娠，诊断的敏感性为95.83%（23/24）、特异性为71.43%（5/7），而准确性为90.32%（28/31）。TACDU和TVCDU诊断间质部妊娠比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

3.1 间质部妊娠定位诊断的意义

首先，间质部妊娠虽少见，但后果严重，需早期准确定位诊断。间质部为输卵管潜行于子宫壁内的部分，狭窄且短，长约1.0 cm，若孕卵着床于此，较易发生破裂，而间质部属子宫和卵巢的血管汇集区，血流较丰富，一旦发生破裂，出血量大，常致患者出现失血性休克，甚至死亡。其次，间质部妊娠的准确定位诊断也有利于临床处理[3]。输卵管间质部与子宫角部位置毗邻，以子宫圆韧带为界限，间质部位于圆韧带外侧，而宫角部位于其内侧，发生妊娠时两者的临床症状近似，单靠临床表现是难以鉴别，极易发生误诊[4]。宫角妊娠与间质部妊娠的妊娠结局和临床治疗方案也截然不同。输卵管间质部的肌层较薄，妊娠时，若未能早期明确诊断并及时予以治疗，其妊娠结局几乎均为破裂;而宫角妊娠随妊娠进展，大多数孕囊均可在宫角处向宫腔内生长，而发展为宫内孕，但因宫角部肌层较薄，胎盘附着于此，常因滋养层发育不良，早期就可发生流产，即使部分能存活到足月分娩，也常出现胎盘滞留;另外，很少一部分孕囊可向宫角外生长，宫角膨隆外突，而致宫角破裂[5]。因此，输卵管间质部妊娠的早期定位诊断，是减少输卵管间质部妊娠并发症的关键。

3.2 间质部妊娠的定位诊断与鉴别

彩色多普勒超声是目前最常用的输卵管间质部妊娠诊断方法。（1）纵切面显示子宫不对称性增大，宫腔内未探及孕囊;（2）横切面一侧宫角膨大突出，其内可见孕囊（或混合团块），以上两点为输卵管间质部妊娠超声诊断的关键[6]。根据以上诊断依据，本组资料24例间质部妊娠中，23例均经彩色多普勒超声检出，仅漏诊1例，显示出经彩色多普勒超声应用于输卵管间质部妊娠的定位诊断中，具重要的临床应用价值。其次，与宫角妊娠的鉴别属间质部妊娠定位中的重要内容。间质部与宫角部位置的毗邻，妊娠临床症状的近似性及处理方式的截然不同，需要在间质部妊娠定位诊断中，注意与宫角妊娠的鉴别诊断。本组资料中，2例宫角妊娠即被误诊为间质部妊娠。鉴别间质部妊娠与宫角妊娠主应从病灶与宫腔内膜的关系、病灶周围肌层的完整性及肌层的厚薄等方面分别进行甄别[7]。对孕囊型的间质部妊娠（或宫角妊娠）进行超声定位诊断相对容易。间质部妊娠的妊囊与宫腔内膜线不相通，而宫角妊娠囊与宫腔内膜线之间却相通[8]，本组资料中也显示19例间质部妊娠的孕囊与宫腔内膜之间即存在2～7 mm长短不等的距离;另外，孕囊周围肌层厚度均小于5 mm，且不完整，而宫角妊娠周围肌层厚且完整。对于混合型病灶，定位常较为困难，究其原因为，混合团块型一般均为破裂的，病人术前均有时间长短不等及程度不同的腹痛，甚至术中均可发现存在破裂口活动性出血，因出血时间不同，处于不同凝血状态的血凝块呈现出不同的超声表现，声像图出现较为杂乱的混合性回声包块，常形态不规则、边界模糊，内部回声不均匀，可占据一侧宫角部的全部或一部分，使宫角部显示不清楚，难以分辨出包块与宫腔内膜的关系、宫角肌层完整性及厚薄，致使出现病灶的定位错误[9]。本组资料中，8例混合型病例出现漏误诊的原因均为此。

3.3 TACDU和TVCDU对间质部妊娠的诊断价值

TACDU应用于间质部妊娠的定位诊断，具有探头移动范围宽、检查范围不固定的优势，易于从整体上观察整个盆腔的情况，如子宫大小、宫角有无膨出、宫旁有无包块，以及病灶的边缘与子宫角部内膜间的关系等，若患者存在腹壁脂肪肥厚、肠腔积气、腹痛及病灶过大或过小等影响TACDU观察盆腔细微结构的不利因素，则对判断病灶与子宫内膜关系、病灶周围肌层厚度及完整性等方面出现错误[10]。本组资料中，2例孕囊型发生误诊，其中1例间质部妊娠因患者停经时间过久，孕囊体积太大，似与宫腔内膜线存在距离而发生误诊，而另外1例宫角妊娠因停经时间短，孕囊过小，似与宫腔内膜下有距离而发生误诊，现在回想起来，即使病灶与宫腔内膜关系不清，仍可通过病灶肌层周围的肌层完整性及厚度加以鉴别。TVCDU应用于盆腔细微结构的观察，可避开患者存在腹壁脂肪肥厚、肠腔积气、腹痛以及病灶过大或过小等影响TACDU观察盆腔细微结构的不利因素，而具TACDU所无法比拟的优势[11]。能准确辨别出病灶与子宫腔内膜线的关系，以及准确地辨别出病灶周围肌层的完整性，并测量出肌层的厚度，从而直接提高输卵管间质部妊娠定位诊断的准确性[12]。本组资料中，TACDU检出19例间质部妊娠，5例发生漏诊，而5例宫角妊娠误诊为间质部妊娠，诊断的敏感性为79.17%（19/24）、特异性为28.57%（2/7），而准确性为67.74%（21/31）;而TVCDU共检出23例间质部妊娠，1例发生漏诊，而2例宫角妊娠误诊为间质部妊娠，诊断的敏感性为95.83%（23/24）、特异性为71.43%（5/7），而准确性为90.32%（28/31）。TACDU和TVCDU诊断间质部妊娠比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。以上也可以看出，TVCDU相较于TACDU，能够显著提高输卵管间质部妊娠诊断的敏感性、特异性及准确性。

由此可见，输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，严重威胁患者的生命安全，早期明确诊断对于改善患者预后极为重要。在间质部妊娠筛查过程中，为提高疾病的检出率，超声医师需熟练掌握间质部妊娠的诊断与鉴别的要点，同时TVCDU应用于诊断输卵管间质部妊娠，相较于TACDU，能够避开各种影响TACDU对盆腔细微结构观察的因素，明显提高疾病诊断的敏感性、特异性与准确性，可作为输卵管间质部妊娠筛查的首选方法。

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（收稿日期：2019-03-11） （本文編辑：张亮亮）