徐州市中医院辅助用药中中药注射剂使用医嘱分析

李婷　左文　葛艳

摘要：目的  了解徐州市中医院（以下简称“我院”）辅助用药中的中药注射剂使用情况，分析其医嘱的合理性，为临床合理用药提供参考。方法  根据所监控的辅助用药中的中药注射剂目录，随机抽取我院2017年4月-2018年4月出院患者使用上述药物的病历，对其使用情况及其合理性进行评价与分析。结果  在5220份病历中，不合理使用中药注射剂的有960份，不合理使用率为18.39%;其中超适应证用药最多，为340份（35.42%），其次是溶媒不当和重复用药各180份（18.75%）。结论  医嘱点评显示我院辅助用药中中药注射剂的使用存在超适应证用药现象较为严重，其次为溶媒不当、重复用药等，建议加强辅助用药中中药注射剂的临床应用管理，以促进中药注射剂临床合理应用。

关键词：辅助用药;中药注射剂;医嘱分析

中图分类号：R288    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）09-0134-03

Analysis on Medical Advice on Auxiliary Medication of TCM Injectionsin Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine

LI Ting， ZUO Wen， GE Yan

Department of Pharmacy， Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xuzhou 221000， China

    Abstract： Objective To investigate the auxiliary medication of TCM injections in Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine （hereinafter referred to as “our hospital”）; To analyze the rationality of medical advice; To provide references for rational medication. Methods According to the catalogue of TCM injections in auxiliary medication monitored by our hospital， the medical records of the use of the above medicine from April 2017 to April 2018 were randomly selected to evaluate and analyze the use and rationality of the medical records. Results Among the 5220 cases， 960 were irrational use of TCM injections， and the rate was 18.39%. Among them， over adaptation took the lead， totally 340 cases （35.42%）; followed by misuse of solvent and repeated medication， each 180 cases （18.75%）. Conclusion The medical advice review shows that auxiliary medication of TCM injections in over adaptation is very serious， followed by the phenomenon of improper solvent， repeated medication and so on. It is necessary to strengthen the management in clinical application of the auxiliary medication of TCM injections， so as to promote the rational use of the TCM injections in clinic.

    Keywords： auxiliary medication; TCM injections; analysis on medical advice

2017年2月，根據徐州市人力资源和社会保障局下发《关于调整徐州市基本医疗保险部分乙类药品个人先行自付比例的通知》（徐人社发〔2017〕41号），对76种辅助性、营养性、价格昂贵、非临床必需或容易造成滥用的乙类药品，适当提高个人先行自付比例，随即市卫生和计划生育委员会开展了针对辅助性、营养性、高价药品的重点监控检查工作。我院也  为了解监控工作实施以来我院辅助用药中中药注射剂的使用情况，现回顾性分析我院住院医嘱辅助用药中的中药注射剂使用的合理性，为下一步加强我院辅助用药中的中药注射剂的规范化管理提供依据。

1  资料与方法

根据我院现行辅助用药目录（见表1），我院共有13种辅助用药，其中中药注射剂5种（38.46%）。自我院医院信息系统调取2017年4月-2018年4月出院患者使用表1中药注射剂的用药医嘱病历共5220份，具体分布见表2。依据国家中医药管理局颁布的《中药注射剂临床使用基本原则》^[1]、《24个专业104个病种中医诊疗方案》^[2]和药品说明书、临床诊疗指南等，结合我院临床实际情况，制定评价标准，评价辅助用药中的中药注射剂在临床诊断、用法用量、疗程、溶媒选择、联合用药等方面的合理性。

2  结果与分析

2.1  基本信息

抽取的5220份病历中，男性2960例（56.70%），女性2260例（43.30%），住院时间5～32 d。使用表2中5种中药注射剂的科室主要是心内科、针灸脑病科、肿瘤科、老年病科等。

2.2  中药注射剂不合理使用率及类型

在5220份使用辅助用药中中药注射剂的病历中，有960份（18.39%）病历存在不合理使用情况。中药注射剂不合理使用类型见表3，其中不合理医嘱例数最多的是大株红景天注射液（430例）和瓜蒌皮注射液（220例），见表4。

2.2.1  超适应证

在960份不合理使用中药注射剂的病历中，有340份（35.42%）病历存在超适应证使用，其中使用最多的是大株红景天注射液，其次是瓜蒌皮注射液。

2.2.2  溶媒不当

在960份不合理使用中药注射剂的病历中，有180份（18.75%）存在溶媒选择不当，其中大株红景天注射液和瓜蒌皮注射液的说明书中明确只能使用5%葡萄糖注射液作为溶媒，但不少临床医生选择使用0.9%氯化钠注射液或10%葡萄糖注射液作为溶媒。

2.2.3  用法用量不当

所有中药注射剂的用法均为静脉滴注，在120份用法用量不适宜的病历中，主要是用量过大或过小，表现最突出的是大株红景天注射液用量过大，以及瓜蒌皮注射液用量过小。

2.2.4  联合用药和重复用药

联合用药和重复用药的病历共有320份。联合用药问题主要是中西药联用或2种中药注射剂联用，易导致不良反应发生，中药注射剂应单独使用;重复用药问题主要是功能主治相同的2种中药注射剂联用，出现最多的是丹红注射液和疏血通注射液或大株红景天注射液联合使用。

3  讨论

3.1  超适应证用药

由于目前中药注射剂适应证广泛而出现滥用，为临床合理使用监控带来困难，此次医嘱点评中，中药注射剂超适应证用药问题严重。如大株红景天注射液说明书注明用于治疗冠心病稳定型劳累性心绞痛，中医辨证为心血瘀阻证，但临床大量使用其治疗脑梗死、糖尿病等疾病;又如用于痰浊阻络之冠心病及稳定型心绞痛治疗的瓜蒌皮注射液，临床普遍用于治疗中风、胃溃疡等疾病;再如，用于瘀血阻络所致缺血性中风病中经络急性期的疏血通注射液，被用于冠心病、冠脉综合征的治疗。中药注射剂应依据中医药理论辨证使用，不能仅根据西医诊断选用中药注射剂，应辨证和辨病相结合。

3.2  溶媒使用

为保持中药注射剂的稳定性和较好的溶解度，保证配制质量，中药注射剂应严格按照药品说明书的要求选择稀释溶媒。如果溶媒选择不当，有可能导致药物稳定性下降、溶解度降低，溶液出现沉淀、浑浊、变色、微粒增加等性状的改变，也有可能生成其他物质，导致不良反应的发生，影响药物疗效。

本次点评医嘱时出现的溶媒不当问题主要是使用一些新型溶媒，如木糖醇注射液、果糖注射液、转化糖注射液、转化糖电解质注射液等，而药品说明书中均未提及，因此点评时判为不合格医嘱。如大株红景天注射液和瓜蒌皮注射液药品说明书明确标注只能使用5%葡萄糖注射液作为溶媒，但不合理医嘱中出现最多的是换成果糖注射液和木糖醇注射液，尤其对内分泌科的糖尿病患者是不合理的，易导致药物不良反应。建议临床医生尽量选取说明书中推荐的溶媒，以减少不良反应发生。

3.3  用法用量

药品用法用量是药品临床安全使用的基础，而中药注射剂的滴速和疗程是【用法用量】项下最重要的信息，但本次点评的5种中药注射剂中只有大株红景天注射液的药品说明书标明了滴速50～60滴/min，10 d为1个疗程，其余4种中药注射剂均未标注明确的滴速和疗程。剂量过大及疗程过长都是造成中药注射剂不良反应的重要因素，因此建议药品生产企业尽可能完善中药注射剂说明书的【用法用量】项目，更好地指导临床使用。

患者的用药剂量要与其自身的生理状况、病情的严重程度相关联，超剂量使用易导致不良反应的发生，而剂量不足又使临床疗效不明显。在心内科中，作为辅助用药治疗稳定型心绞痛的瓜蒌皮注射液和大株红景天注射液使用最突出。典型的如瓜蒌皮注射液，其药品说明书规定用量为12 mL，而医嘱绝大部分使用8 mL，剂量严重不足，影响临床疗效;大株红景天注射液使用剂量则严重超标，药品说明书规定剂量为10 mL，但临床往往使用20 mL，是药品说明书规定剂量的2倍，而心内科患者以老年人居多，易导致不良反应的发生。

3.4  联合用药和重复用药

《中药注射剂临床使用基本原则》指出，谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间及药物相互作用等问题。本次点评医嘱发现，联用最多的是疏血通注射液+醒脑静注射液联用治疗急性脑梗死，以及丹红注射液+大株红景天注射液联用治疗心绞痛。具有活血化瘀功效的中药注射剂联合使用，造成药效叠加，重复用药，可能增加诱发出血的风险。另外，作为辅助用药的中药注射剂与化学药物联用时，中药注射剂应单独使用，严禁与其他药物混合，以免增加不良反应的发生。

4  小结

目前，医院辅助用药已成为合理用药管理的一个重要组成部分，而中药注射剂是其中的重中之重。我院作为三级甲等中医院，中药注射剂的使用非常普遍，患者又以老年人居多，基础病变较多，联合用药现象常见，通过此次医嘱分析可以发现，中药注射剂超适应证用药、溶媒选择不当、用法用量不当及重复用药等问题依然存在，为降低不良反应发生率，减轻患者负担，提高用药安全，临床中药师应发挥更大的作用，加强对辅助用药的专项点评，对辅助用药不合理使用情况进行药学干预，尤其中药注射剂的使用，应加强医护人员相关专业培训，促进中药注射剂临床安全、有效、合理的使用。

参考文献：

[1] 中華人民共和国国家卫生和计划生育委员会医政司.关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知[EB/OL].[2009-01-21]. http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3585/200901/38855.shtmL.

[2] 国家中医药管理局医政司.24个专业104个病种中医诊疗方案[M].北京：中国中医药出版社，2014：18-37.