跟骨骨折行L型外侧切开复位钢板内固定与经皮撬拨空心钉固定的临床效果对比

王祯

（景泰县中医院骨伤科，甘肃白银 730400）

跟骨骨折是骨科较为常见的骨折类型，其多由高处坠落足跟部受垂直撞击引起，发生后表现为足跟部剧烈疼痛、活动受限、肿胀和瘀斑明显等症状，由于跟骨周围结构复杂，若治疗不当可引起跟骨负重疼痛及创伤性关节炎等后遗症，对患者生活质量造成严重影响。手术是目前治疗跟骨骨折的主要有效方式，不过由于手术术式多种多样，术式选择上仍存在一定争议，常用术式包括L型外侧切开复位钢板内固定、经皮撬拨空心钉固定等，探讨一种最佳的手术方式是当前重要研究课题。该研究选取2017年5月—2019年2月为研究时段，比较分析跟骨骨折行L型外侧切开复位钢板内固定与经皮撬拨空心钉固定的临床效果，以为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从收治的跟骨骨折患者中选取84例进行研究，根据手术方法不同分为A组与B组各42例，研究经医院伦理委员会批准。A组：男性24例，女性18例，年龄 19～62 岁，平均年龄（38.41±6.57）岁；高空坠落致伤30例，交通事故致伤12例；左侧19例，右侧23例；Sanders分型为II型25例，III型17例。B组：男性23例，女性 19例，年龄 18～64岁，平均年龄（38.78±6.62）岁；高空坠落致伤29例，交通事故致伤13例；左侧20例，右侧22例；Sanders分型为II型26例，III型16例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），存在可比性。

纳入标准：（1）新鲜闭合性跟骨骨折，Sanders分型II～III型；（2）年龄≥18 岁；（3）签署知情同意书；（4）资料完整，顺利完成随访。

排除标准：（1）既往存在跟骨骨折史；（2）陈旧性跟骨骨折；（3）开放性骨折；（4）合并其他跗骨或踝关节骨折；（5）合并精神疾病、认知障碍等无法沟通者。

1.2 方法

A组接受L型外侧切开复位钢板内固定治疗：患者麻醉之后使其取健侧卧位，在跟骨外侧作L型切口切开，自外踝上3 cm左右、跟腱前缘1 cm向前沿足背皮肤与足底皮肤交界处至跟骰关节全层切开至骨面，将组织锐性分离，掀起分离的组织瓣，使用纱布条将腓骨肌腱牵开，充分显露骨折与跟距关节面，对跟骨增宽等畸形进行纠正，将骨折、跟距关节面撬拨复位，以克氏针临时固定，骨缺损较大者取同种异体骨填补，使用大小合适的钢板贴附于跟骨外侧壁以螺钉多点固定，去除克氏针，术后常规留置引流管，缝合切口并加压包扎。B组接受经皮撬拨空心钉固定治疗：腰麻后取健侧卧位，自跟骨结节后上方偏外侧位置，取1枚4 mm克氏针于Gissane角顶点钻入，克氏针不超过骨折线，患者屈膝90°左右，患足跖屈，术者一只手将患足远端握住，另一只手握住克氏针尾端向足底方向牵引，同时内翻克氏针，对塌陷关节面进行撬拨复位，若患者在轴位X线片上跟骨宽度明显增加，存在较多骨片分离，则助手可以双手对跟骨内外侧进行挤压，将跟骨骨折块复位，促使跟骨高度恢复，然后通过C臂机透视明确关节面平整及Bohler角和Gissane角恢复满意后取克氏针向前上方钻入，分别作0.5 cm纵行小切口于跟骨结节内外侧，通过C臂机引导，将导向针打入，对深度进行测量后使用4.5 mm空心螺钉3～4枚将骨折块固定，X线片显示复位良好则将导向针、克氏针拔出，缝合切口并加压包扎。

1.3 观察指标

（1）观察统计两组患者手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间及住院时间。（2）分别在手术前后采用踝——后足量表(AOFAS)对两组患者跟骨改善情况进行评价，包括疼痛、最大步行距离、异常步态等9个项目，评分范围0～100分，得分越高说明跟骨功能恢复越佳；同时检测观察两组患者手术前后Bohle角、Gissane角变化。（3）观察统计两组患者术后并发症发生情况，包括切口感染、骨折延迟愈合、跟骨痛及创伤性关节炎等。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料行t检验，以（±s）表示，计数资料行 χ2检验，以[n(%)]表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及术后恢复情况对比

A组手术时间、术中出血量与术后胃肠功能恢复时间、住院时间与B组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术及术后恢复情况对比（±s）

表1 两组手术及术后恢复情况对比（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）胃肠功能恢复时间（d）住院时间（d）A 组（n=42）B 组（n=42）t值P值62.94±4.8634.28±5.3725.6440.00076.85±11.3421.63±4.7119.1440.0002.25±0.631.06±0.2811.1860.00016.38±3.526.14±1.2617.7500.000

2.2 两组跟骨改善效果对比

两组术前的AOFAS评分与Bohle角、Gissane角差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后与术前比较均有改善，术后组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组跟骨改善效果对比（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05。

组别时间AOFAS评分（分）Bohle角（°） Gissane角（°）A组（n=42）B组（n=42）术前术后术前术后27.65±4.69（86.32±2.73）a 28.41±4.26（87.38±2.69）a 10.86±7.64（29.25±4.47）a 10.98±7.81（28.97±4.03）a 91.53±12.65（129.94±10.38）a 92.06±12.19（130.61±12.97）a

2.3 两组并发症发生率对比

A组并发症发生率为19.05%，与B组4.76%比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

跟骨骨折后跟骨宽度增加，高度降低，距下关节面被破坏，Bohler角减小、消失或呈反角，Gissane角增加或缩小，导致足弓塌陷，影响足外形改变和力学稳定性，发生跟骨骨折后需要及时接受手术治疗，通过手术将整个关节形态恢复正常，有效解剖复位，促使Bohler角、Gissane角达正常范围，为功能恢复创造良好条件[1]。

跟骨骨折手术治疗中目前主要采用L型外侧切开复位钢板内固定和经皮撬拨空心钉固定，L型外侧切开复位钢板内固定能够促使跟骨骨折患者足跟高度、宽度有效恢复，重建Bohler角和Gissane角，同时还能够根据患者骨缺损情况实施植骨处理，不过由于该术式手术过程中需要广泛剥离软组织，会对局部血液循环造成损伤，术后容易发生切口感染、跟骨痛等并发症，对患者恢复不利[2]。经皮撬拨空心钉固定术是近年来逐渐发展、推广的微创手术，目前其在跟骨骨折的治疗中已被广泛应用，经皮撬拨空心钉固定术通过空心钉的应用能够使围术期准备时间缩短，手术时间相应缩短，术中仅需做小切口，能够有效降低出血量，减轻组织损伤，同时空心钉还具有加压作用，内固定稳定，可促进骨折复位后恢复，术后并发症少[3]。经皮撬拨空心钉固定术手术过程中采用L型手椎经皮复位关节面，能够使关节面的骨块有效复位与抬高，术中不会破坏骨折端的血液循环，对周围软组织造成的影响较小，而且空心螺钉钉头位于距跟骨面下方0.5 cm左右的位置，螺钉头部螺纹越过骨折线，能够发挥加压作用，可使骨折端固定更为稳定，有效避免术后松动情况发生[4]。

目前已有切开复位钢板内固定与经皮撬拨复位空心螺钉固定的对照研究报道，李景光等人[5]研究中认为相较于L型外侧切开复位钢板内固定术，经皮撬拨复位空心螺钉固定术虽然与之疗效相当，但创伤更小、住院时间更短、术后并发症更低。该研究结果也显示B组手术时间、术后胃肠功能恢复时间、住院时间均短于A组，术中出血量明显少于A组，术后AOFAS评分与Bohle角、Gissane角两组无明显差异，但并发症发生率比A组明显更低，充分体现出经皮撬拨空心钉固定术的显著应用优势，与上述研究结果一致。

综合上述，跟骨骨折行L型外侧切开复位钢板内固定与经皮撬拨空心钉固定均有满意效果，但是经皮撬拨空心钉固定创伤更小，也能减少术后并发症发生，值得推广。