磁共振对剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断价值

周建良　王丹雯

[摘要] 目的 探讨磁共振诊断剖宫产瘢痕子宫的临床价值。方法 以2014年1月—2018年12月为时限，方便择取该院47例经手术病理证实的剖宫产子宫瘢痕妊娠患者为研究对象，全部患者均行磁共振检查，观察影像学表现，并基于手术病理评价磁共振诊断剖宫产瘢痕妊娠的准确度。结果 瘢痕妊娠磁共振主要影像学表现为子宫不同程度体积增大及内膜增厚，切口瘢痕常规序列低信号，呈不规则长T1、短T2信号影，增强后无明显强化，局部子宫肌层连续性中断，孕囊平扫T1WI等低信号，T2WI高或混杂信号，囊壁增强扫描可见环形、结节状或不均匀强化，子宫下壁肌层变薄。基于金标准，MRI确诊瘢痕妊娠 45例，诊断准确率95.75%，2例误诊，误诊率4.25%。结论 磁共振诊断剖宫产子宫瘢痕妊娠准确率高，能够为本病临床干预提供有价值的影像学依据，值得临床推广使用。

[关键词] 剖宫产;瘢痕子宫;瘢痕妊娠;磁共振检查;诊断价值

[中图分类号] R445          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）07（a）-0177-03

Diagnostic Value of Magnetic Resonance Imaging for Cesarean Section Uterine Scar Pregnancy

ZHOU Jian-liang， WANG Dan-wen

Department of Radiology， Wuzhong People's Hospital， Suzhou， Jiangsu Province， 215128 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of cesarean section scar uterus. Methods From January 2014 to December 2018， 47 patients with cesarean section uterine scar pregnancy confirmed by surgery and pathology were convenient selected as the study subjects. All patients underwent magnetic resonance imaging and observed imaging findings. The accuracy of magnetic resonance diagnosis of cesarean section scar pregnancy based on surgical pathology evaluation. Results The main imaging findings of scar pregnancy magnetic resonance showed that the uterus increased in size and intimal thickening. The conventional sequence of incision scar was low signal， showing irregular long T1 and short T2 signal， no obvious enhancement after enhancement; local myometrium continuous interruption， gestational sac scans low signal such as T1WI， T2WI high or mixed signal， enhanced wall scan， ring， nodular or uneven enhancement， thinning of the lower uterine muscle layer. Based on the gold standard， MRI diagnosed 45 cases of scar pregnancy， the diagnostic accuracy rate was 95.75%， 2 cases were misdiagnosed， and the misdiagnosis rate was 4.25%. Conclusion Magnetic resonance diagnosis of cesarean section uterine scar pregnancy has a high accuracy rate， which can provide valuable imaging evidence for clinical intervention of this disease， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Cesarean section; Scar uterus; Scar pregnancy; Magnetic resonance examination; Diagnostic value

剖宮产瘢痕妊娠（CSP）指妊娠囊种植于剖宫产后子宫切口处，是一种特殊类型的异位妊娠，属剖宫产远期并发症，近年随着剖宫产率的增加，其发生率呈上升趋势，流行病学统计显示在有剖宫产史的妇女中发生率约为0.15%～1.15%，占全部异位妊娠的6%左右[1]。CSP子宫切口处宫腔与黏膜层不完整，肌肉层存在裂隙，随着孕周的增加，绒毛组织进入疤痕生长，可导致胎盘植入、凶险性胎盘前置、子宫破裂大出血等情况，因此，剖宫产再次妊娠女性一定要定期检查，以早期确诊CSP，及时干预，防止严重并发症[2]。影像学是临床诊断CSP常用方法，既往以超声应用广泛，但其诊断受临床操作影响较大，有时不易判定孕囊着床部位以及与周围组织毗邻关系，存在一定漏误诊率[3]。磁共振（MRI）软组织分辨率高，可以很好的显像盆腔脏器组织解剖结构，近年用于CSP临床诊治中普遍获得理想效果，文章现以2014年1月—2018年12月该院收治的47例CSP患者为例进行分析探讨，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便择取该院47例CSP患者为研究对象。纳入标准：既往子宫下段剖宫产史;人绒毛膜促性腺激素阳性，停经≤12周的早期妊娠;CSP经手术病理检查获得明确诊断，妊娠终止指征;术前接受MRI检查，影像学资料齐全。排除标准：金属异物置入等MRI禁忌证;未获得明确病理诊断;终止妊娠前接受治疗或行人工流产。入选病例年龄21～42岁，平均（31.4±6.8）岁;停经天数32～85 d，平均（57.4±11.5）d;既往1次剖宫产38例，2次剖宫产9例，均为子宫下段横切口;前次剖宫产距离该次妊娠9个月～13年，平均（4.9±1.7）年;该次妊娠临床表现阴道不规则流血25例，下腹胀痛11例，无明显不适16例。该研究获伦理委员会批准同意，患者均签署知情同意书。

1.2  方法

全部患者均先行MRI检查，采用GE超导型磁共振成像系统，8通道体线圈。检查时，患者仰卧位，先行常规平扫，扫描范围第5腰椎下缘至会阴。扫描序列及参数：轴位FSE T1WI序列，重复时间460 ms，回波时间9.27 ms;轴位TSE T2WI序列，重复时间336 ms，回波时间89.52 ms;冠状位T2WI序列，重复时间4060 ms，回波时间67.18 ms;矢状位 TSR T2序列，重复时间6 610 ms，回波时间87 ms;弥散加权成像，重复时间4 000 ms，回波时间82.2 ms，b=1 000 s/m2;轴位层厚6 mm，层间隔1 mm，矢状与冠状为城后5 mm，层间隔1 mm，视野320×320，矩阵256×256。平扫完成后，肘静脉快速注射0.1 mmol/kg扎喷酸葡胺注射液（注射速率2 mL/s），T1WI脂肪抑制横轴位、冠状位、矢状位多期增强扫描。图像上传工作站后处理，由该院影像科两名资深医师共同阅片，观察妊娠囊大小、形态及与子宫瘢痕的位置关系，观察瘢痕处子宫肌层厚度及妊娠囊植入子宫肌层情况及，以二人相同结论为诊断结果，意见不同商议而定。予以患者手术治疗，术中病理诊断，以此为金标准，评价磁共振诊断剖宫产瘢痕妊娠的准确度。

1.3  统计方法

以SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量资料采用（x±s）表示，行t检验，计数资料以率（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

47例患者MRI影像下均可见类圆形孕囊位于子宫前下壁瘢痕位置，孕囊检出率100%。孕囊最大径1.7～3.5 cm，平均（2.3±0.6）cm;下缘距切口瘢痕0.5～2.3 cm，平均（1.4±0.7）cm。影像学表现：子宫不同程度体积增大及内膜增厚，切口瘢痕常规序列低信号，呈不规则长T1、短T2信号影，增强后无明显强化，周围肌层流空信号血管影增多、增粗，局部子宫肌层连续性中断;孕囊T1WI平扫呈以等低信号为主，少数或见片状高信号，胚胎结构信号强度高于孕囊液而低于胚胎壁，T2WI以高或混杂信号为主，胚胎信号强度低于孕囊液;囊壁显像清晰，结构完整，T1WI等信号，T2WI高信号， 囊内T1WI等信号多见，少数高信号或低信号，增强扫描可见囊壁强化，其中30例结节状或不均匀强化，17例环形强化;34例无明显孕囊植入，向宫颈内生长，瘢痕与周围子宫肌层现象清晰，粘连程度轻，压脂T1WI矢状位增强扫描，子宫壁最薄处子宫肌层厚度4.0～6.8 mm，平均（5.3±1.4）mm;13例孕囊植入子宫前壁较深，向肌层或向肌层与宫腔同时生长，引起瘢痕、邻近组织间较严重粘连，增强扫描延迟强化，矢状位可见子宫壁最薄处子宫肌层厚度1.7～3.9 mm，平均（3.1±0.8）mm。以手术病理为金标准，MRI确诊CSP 45例，诊断准确率95.75%，与病理诊断结果（100.0%）比较无统计学差异（χ2=2.174，P<0.05），另1例诊断早孕，孕囊上方疤痕，1例信号混杂，可见T1WI低信号宫腔积液，增强后不规则强化，诊断宫内妊娠伴宫腔内积血，误诊率4.25%。部分患者CSP MRI影像学表现见图1。

患者1：子宫下段切口瘢痕卵圆形孕囊，向膀胱方向生长，T2WI混杂信号（a）;增强后，孕囊壁环形强化，囊内、瘢痕与邻近肌层未见明显强化（b）。患者2：孕囊着床于瘢痕憩室处，向宫内生长（a）;增强可见瘢痕处结节状强化，孕囊团块状强化（b）。患者3：T2WI 子宫内膜增厚，前下壁肌层变薄，卵圆形孕囊，长T2异常信号，瘢痕线状低信号（a）;T1WI横轴位，长T1异常信号，周围少许出血信号（b）。患者4：切口瘢痕小裂隙，无囊状憩室，孕囊着床于该处，囊内T2WI高混杂信号，未见孕囊伸入裂隙（a）;增强后可见孕囊明显强化，瘢痕与邻近组织无明显强化（b）。

3  讨论

瘢痕妊娠是女性剖宫产后二次分娩时常见症状，病因病机未明，研究认为可能与剖宫产损伤子宫下部内膜与子宫肌层、手术采用单层缝合、术后切口愈合不良等因素有关。剖宫产后，子宫切口瘢痕处愈合不完全，胚胎种植于此后，滋养细胞可直接经由瘢痕裂隙侵入子宫肌层并不断生长，甚至穿透子宫，随着孕周的增加，可能造成子宫破裂和难以控制的大出血，因此，早期确诊瘢痕妊娠对改善患者预后具有重要意义[4]。目前，临床普遍认为孕囊距子宫瘢痕超过2 cm以上是相对安全的距离，对于距离不足者，应综合考虑孕囊生长方式等因素个体化制定干预方案，对于种植于瘢痕深处、向宫外方向生长的的孕囊，应早期及时终止妊娠，对于向宫内发育的孕囊，有继续妊娠可能，但必须加强监测与观察，以防止前置胎盘、胎盘植入等并发症导致胎盘剥离困难，引起子宫破裂及大出血[5]。

磁共振软组织分别率高，能够清晰显像宫腔内结构，在诊断瘢痕妊娠特别是在判定孕囊有无植入肌层方面独具技术优势，目前已经成为临床诊断本病的常规方法之一[6]。该研究中，全部患者MRI影像下均定位孕囊，检出率100%，与文献报道检出率（100.0%）一致[7]。孕囊多边缘光整类圆形，T1WI等低信号，囊壁增强扫描可见强化，为单纯孕囊型。另有不规则团块型孕囊，边界欠清，高低信号混杂，多见于清宫术后流产不全。T1WI与 T2WI矢状位增强序列是诊断CSP的理想序列，不仅可以较好的孕囊边界，也可用于观察其与瘢痕关系及瘢痕处孕囊肌层等。无明显孕囊植入者，瘢痕与周围子宫肌层现象清晰，粘连程度轻，肌层厚度在4 mm以上，深度孕囊植入者，则可引起较明显的组织粘连，子宫壁厚度一般低于4 mm，增强扫描延迟强化，是诊断鉴别孕囊有无植入的影像学依据。基于金标准，该研究中MRI诊断CSP准确率95.75%，与文献报道（97.0%）的结论相近[8]，肯定了MRI诊断CSP的临床价值，但受合并原发子宫病变、不完全流产，宫内残留与凝血形成、阅片医师临床经验等因素影响，MRI诊断鉴别本病仍存在一定漏误诊率，建议对于征象不明显的患者，联合其他影像学手段综合观察与诊断，以提高诊断准确率，更好地指导临床治疗。

综上所述，磁共振诊断剖宫产子宫瘢痕妊娠准确率高，能够为该病临床干预提供有价值的影像学依据，值得临床推广使用。

[参考文献]

[1]  Victor Gabriele，Arnaud Wattiez，Cherif Akladios， et al.Cesar- ean Scar Ectopic Pregnancy： Laparoscopic Resection and Total Scar Dehiscence Repair[J].Journal of minimally inva- sive gynecology，2018，25（2）：297-298.

[2]  邵松明，賀海峰.磁共振对剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断价值[J].影像研究与医学应用，2018，2（23）：23-24.

[3]  汪小舟，徐仲明，周军.磁共振成像和阴道超声诊断剖宫产后瘢痕妊娠的特点及比较[J].中国妇幼健康研究，2018，29（5）：645-648.

[4]  吴宇，曾学文.超声配合3.0MRI应用于剖宫产术后切口瘢痕妊娠诊断价值评价[J].四川医学，2018，39（7）：819-821.

[5]  张娟娟，陈英红，王长福.超声与核磁共振及两者联用对瘢痕妊娠诊断价值的比较[J].中国计划生育学杂志，2018，26（2）：130-133.

[6]  黄波涛，区俊兴，原仲晖， 等.对比MRI动态增强和超声在早期剖宫产瘢痕妊娠中的应用价值[J].临床放射学杂志，2018，37（5）：781-785.

[7]  黎叶芳，任冰，王振栋， 等.经阴道超声与核磁共振成像诊断剖宫产后瘢痕妊娠的效能分析[J].中国妇幼保健，2017， 32（21）：5435-5437.

[8]  曾永丽.超声与磁共振检查诊断瘢痕妊娠的对比研究[J].实用医学影像杂志，2018，19（6）：478-480.