临床指南在肾内住院医师规范化培训中的应用

苏可 梁伟 卢章洪

住院医师规范化培训是医学生毕业后继续教育的必要环节，是临床思维形成和基本技能锻炼的重要时期[1]。规范化培训的目标是培养“具备扎实的医学理论知识、临床诊疗技能，能独立诊治常见多发病的合格医师”[2]。规培生虽具备一定的临床实践基础，但缺乏临床实战能力，而且在各专业轮转期间，实习时间、接触病种均有限，难以完成对不同疾病发展转归的全局化认识[3]。临床诊疗指南是基于大规模、多中心、前瞻性临床研究结果为核心基础，遵循循证医学为证据，并结合临床实际，形成的一组临床指导意见，反映了最佳临床证据的现状[4]。本文介绍我科将临床诊疗指南融入规培生教学的经验，为提高规培生临床诊疗能力探索了捷径、也为住院医师规范化培训积累了经验。

1 临床指南在肾脏疾病中的重要性

随着循证医学的出现，医学模式由经验模式向循证医学发展。肾脏病学科在循证医学的指引下，许多指南应运而生，如欧洲ERA-EDTA 组织的肾脏病临床指南、美国KDIGO 组织肾脏病指南等。这些指南广泛搜集大量临床资料，运用循证医学方法，对前人的优秀经验有效地总结和进行利用，并将分析结果，以指南形式发布，为临床、科研、卫生决策、医学教育提供最佳证据，并应用最佳证据指导临床决策[5]。

2 肾脏病临床诊疗指南融入规培生教学中的优势

目前，我国大多数规培生由本科毕业生或取得科学学位硕（博）士毕业生构成，他们与本科生相比，虽具备一定的临床实践基础，但缺乏临床经验，无法独立从事临床诊疗工作。本科阶段的教学目标是让学生对疾病建立感性认识、理解，从而掌握疾病的治疗原则[6]。而规培生的培养目标是培养一批能看病、会看病的“标准化”医生，要求规培生掌握具体疾病的具体处理[7]。但是大部分肾脏疾病为慢性过程，需要长时间的临床观察，有的肾炎甚至需要上十年的演变。即便是工作年限长的高年资医生，也很难观察收集到大量完整的病例资料。而规培生在实习轮转的有限时间内只能观察到疾病的一个横断面。所以，肾脏病临床指南，是详细的列出每一个肾脏疾病的诊治方案的循证医学证据，故将临床指南应用在规培生教学中，可以解决规培生不会为病人制定治疗方案的实际问题[8]。

以KDIGO 组织发布的肾小球肾炎指南为例，该指南按照肾小球肾炎病理类型进行分类，根据病理分型制定治疗方案的循证依据。以KDIGO 指南膜性肾病的治疗方案为例，按24 h 尿蛋白定量多少分类治疗。如24 h 尿蛋白定量＜3.5 g/d，建议仅使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物；当24 h 尿蛋白定量≥3.5 g/d，建议使用激素＋免疫抑制剂治疗。再例如，IgA 肾病的临床表现具有很强的异质性，既可以表现为孤立性血尿、反复发作性肉眼血尿、无症状性血尿和蛋白尿，也可合并水肿、高血压、肾功能减退。本科阶段《内科学》教材上，仅介绍治疗IgA 肾病的总体治疗原则，但针对IgA 肾病的不同表现类型和病程不同阶段，ACEI/ARB、激素、免疫抑制剂的应用条件与范围在《内科学》教材中描述不够详细。KDIGO 指南根据24 h 尿蛋白定量的多少、病理改变程度给出各类药物使用指征[9]。即24 h 尿蛋白定量＜1 g 时推荐使用ACEI/ARB；而对于24 h 尿蛋白定量≥1 g 且GFR ≥50 mL/min 的患者、临床表现为肾病综合征、肾活检提示超过50%肾小球新月体形成伴快速进展性肾衰竭患者具有使用激素的指征。所以，学生通过对指南的学习，补充了理论知识，也为疾病的治疗方案提供了理论依据。

3 临床诊疗指南在肾内科规培生教学活动中的具体应用与实施

提高规培生的临床操作技能和临床诊疗思维、培养岗位胜任力是规培阶段教学的主要任务。规培生在肾内科轮转仅2 个月，除了平时繁琐的临床工作外，规培生还承担平时值班、周末查房等大量临床工作，课余时间大大减少，因而大部分学生都不愿意花费太多的时间查阅文献，即便查阅了文献，在面对海量的文献和层次不齐的研究中，规培生也缺乏对最佳研究证据的辨识[10]。所以向规培生讲授临床指南，既可以指导规培生了解临床治疗的依据，又可以为学生节约文献检索和筛选的时间，留给学生更多地时间进行重点知识的学习和消化，尽快熟悉并掌握肾内科常见多发病的诊治方案。

3.1 临床小讲课中设置指南的讲解

利用规培生在肾内科实习轮转期间，每周一次的临床小讲课，安排肾内科1 个常见多发病的指南讲解。讲解指南包括：《KDIGO慢性肾脏病评价及管理临床实践指南》《KDIGO 慢性肾脏病贫血临床实践指南》《2017 KDIGO 临床实践指南更新慢性肾脏病-矿物质与骨异常》《KDIGO 成人型微小病变型肾病综合征指南》《KDIGO 特发性膜性肾病指南》《KDIGO 成人特发性局灶节段性肾小球硬化指南》《KDIGO IgA 肾病指南》《KDIGO 狼疮性肾炎指南》。选取高年资主治医师和肾内科主任及副主任医师担任授课教师，每人认真研读一个指南，制作授课PPT，对指南做出解读，介绍自己对某一个特定疾病或某一疾病的特殊阶段的诊治经验和体会，并评价讨论国外指南是否在中国人群中适用。

3.2 以案例为基础的学习中的融入指南的应用

规培阶段注重强调临床实践，规培生每日接触到的均为真实患者的真实案例，所以以案例为基础的学习，由案例引出问题，基于问题再去查阅资料和总结，是适用于规培生的教学方法[11]。例如，在临床带教中，带教老师可以只选取一个IgA 肾病的典型病例，也可以选取不同表现类型的多个IgA 肾病的患者，让规培生进行对患者的管理，这样既可以让规培生体会到同一类疾病在诊治间的异质性，又可以体验到这一类疾病的共性。规培生自己通过问诊、体检、查阅实验室检查结果，采集到大量真实的病史资料，但在制定诊疗方案过程中，带教老师不能只针对这一个患者直截了当的告诉规培生应该如何去进行下一步检查或如何用药，应该让学生主动思考，引导学生查阅该疾病的相关诊治指南，从全局上了解这一疾病的治疗方案。所以教师应该从“填鸭式”或“灌输式”教学模式走出来，重新树立以学生主动学习为主导的“引导式”，启发学生自主思考、让学生自己总结病史特点、做出诊断、并制定诊疗计划[12]。教师必须点评和修正学生的诊治方案，与学生进行反馈沟通。应用该方法教学，教师与学生充分交流互动，调动了学生的学习积极性。

3.3 教学效果评估

我科在规培生临床实践中融入临床指南教学，该教学模式在我科已经过1 年的探索与应用。一年以来，我们共收集到60 名规培生的对这种教学方法的反馈（见表1），超过90.0%的学生反映诊疗指南结合以案例为基础的教学法实用有效，100.0%的学生认为指南能与书籍理论知识形成补充、能在短时间内迅速便捷的熟悉肾内科常见疾病的处理，95.0%的学生认为指南能够起到指导临床工作的作用，96.7%的学生认为指南能将理论知识与临床实践紧密结合，超过83.3%的学生认为学习指南能很好地培养了临床及循证思维能力，90.0%的学生认为指南有助于规范医疗行为，86.7%的学生表示在以后的医疗工作中会继续以指南为指导进行临床实践活动。

总之，将肾脏疾病指南的讲授融入肾内科规培生的教学活动中，可以起到对书籍理论知识学习的补充。在以案例为基础的临床教学中融入临床诊疗指南的讲授，可以让学生主动地思考和体会临床指南的原则性和具体病例分析的特殊性，既让学生加深印象，又有助于帮助学生学习如何掌握个体化、最优化的治疗方案。既培养了学生主动思考和解决问题的能力，又培养学生规范化的诊疗思维，节约了规培生的学习时间。因此，将临床指南应用于规培生的临床教学，为今后规范医疗行为，也为快速推进规培生成为合格临床医生奠定了坚实的基础。

表1 问卷调查结果