基于煤矿事故分析的组织层面原因关系研究

付 净，年 军，张江石，聂方超，刘 虹，王泽恒

（1．吉林化工学院 资源与环境工程学院，吉林 吉林132022；2．中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院，北京100083；3．煤科集团沈阳研究院有限公司，辽宁 抚顺113122；4．煤矿安全技术国家重点实验室，辽宁 抚顺113122）

根据事故致因“2-4”模型，影响事故发生的组织层面因素为安全文化缺欠和管理体系缺欠[1]。在已往事故原因分析中，由于组织层面要素间没有明确的对应关系，只能根据主观判断，导致不同人员的分析结果存在很大差异。为了使事故原因分析过程更加科学合理，明确安全文化与安全管理体系的关系尤为重要。目前的研究表明，组织的安全文化对安全管理体系具有一定的指导作用[2]。如国外学者Hale 分别从管理体系中管理者和监督者管理方式、信任、责任角度分析安全管理与安全文化的关系[3]。Guldenmund 提出组织三要素结构模型，强调文化不能孤立于管理体系[4]。宫运华，陈明利分别从安全文化建设和安全管理效能方面分析两者之间的关系[5-6]。傅贵教授指出安全文化（安全理念）被组织成员充分理解、达成一致后，凝结为组织的安全方针，指导安全管理体系中组织结构、程序文件的建立、保持及运行，进而对个人层面产生影响，即安全文化的正式路径[7]。依据安全文化的正式路径，探究组织层面原因要素之间的内在对应关系，并以煤与瓦斯突出事故为实例进行验证，为事故组织层面原因分析提供可参考的方法。

1 组织层面原因关系的判定

1.1 组织层面原因要素选取

以事故原因分析为目的，明确原因要素关系的探究过程。依照现有元素列表及标准文件，将安全文化与安全管理体系具体化为若干因素。根据组织内安全文化的正式作用路径，确定各因素间的影响关系。以实证研究为基础，验证元素对应关系的正确性及效用性。

1）安全文化因素选取。织层面的角度考虑，安全文化因素的选取，主要依据32 个测量元素，具体代码可参照安全管理学一书及相关文献[8]。

2）安全管理体系因素选取。最新颁布的ISO 45001 中OHS 方针涉及6 项内容，与我国现行标准方针项内容并无明显差异[9]。根据我国标准的实施情况，基于现行标准等同采用国际标准。因此，将以现行的GB/T 28001—2011《职业健康安全管理体系标准要求》简称《标准要求》为主要依据，ISO 45001为参照标准，结合通用事故原因分析方法，将安全管理体系具体化为若干元素，安全管理体系元素划分表见表1[10]。其中，安全方针是安全文化的集中体现，对管理体系其它部分起指导作用[11]。《标准要求》对组织的安全方针给出了明确的定义及要求即方针应具备的内容、性质及功能。

1.2 组织层面原因要素对应关系

表1 安全管理体系元素划分表

安全管理体系是结构化的管理工具，安全文化对其影响已然分散到各个具体元素中[8]。根据安全方针（A~H）8 条要求，整理确定集中体现的安全文化元素代码，同时与管理体系其它部分要素关键词对应，明确方针的具体指导作用。安全文化与安全管理体系内部元素对应关系见表2。安全文化（32 元素）、安全方针（8 项要求）、安全管理体系其它部分（9 个元素）三者之间呈现多元素对应关系，且有重复交叉项。

表2 安全文化与安全管理体系内部元素对应关系

2 实证研究

2.1 样本选取及判定原则

2.1.1 样本案例选取

根据曹家琳对1960—2015 年93 起重特大煤与瓦斯突出事故原因的分析结果，根源原因经系统整理共涉及18 个安全文化元素[12-13]。样本选取原则需包含上述元素，通过筛检选取6 起事故案例,编号为①～⑥。案例对应的安全文化元素分布见表3。

2.1.2 判定原则

根据案例样本已知事故的根本原因（安全管理体系缺欠），通过表2 确定安全方针要求缺欠项及其对应的关联安全文化因素（以下简称关联因素），判定几组关联因素与已知样本根源原因要素的重复度。判定原则，若关联要素能够完全覆盖根源原因要素即覆盖率100%，则表明表2 中关系描述的正确；若关联要素不能完全覆盖根源原因要素，则说明关系判定存在误差，覆盖程度越低则误差越大，组织层面原因要素间的关系描述越不准确。

表3 选取样本的安全文化元素分布表

2.2 实证分析过程

依据上述判定方法及原则具体化分析过程并确定关联路径，组织层面事故原因关联路径如图1，6个矿组织层面事故原因分析情况见表4[14-18]。事故案例分析中的每一组关联因素都是不可缺少的，其对原有根源原因要素的覆盖程度各不相同，6 起事故中共涉及18 个根源原因要素，65 条关联路径（每个案例中有重复要素和路径），根据安全方针缺欠项所对应的几组关联因素覆盖全部根源原因要素，覆盖率均为100%。以此证明组织层面原因关系确定的正确性。

图1 组织层面事故原因关联路径图

2.3 分析过程讨论

依照元素间的对应关系可使组织层面原因的判定过程更加科学化，细致化。具体步骤如下：

1）根据组织运行行为的具体表现，通过表1 确定细化分类类别即明确安全管理体系其他部分（除安全方针项）缺欠项。

2）查表2 确定安全方针要求缺欠项及其对应的一组或几组安全文化关联因素。

表4 6 个样本组织层面瓦斯突出事故原因分析表 覆盖程度100%

3）根据实际案例进行筛选，确定事故根源原因要素。分析注意事项，应用该分析过程的前提是以事故致因“2-4”模型为理论依据，安全管理体系缺欠项应根据表1 中细化原因项进行确定，过于笼统会导致关联因素判定不准确，造成根源原因要素的缺失。若根据相关标准确定，需将标准项归类为表1中细化原因项，再进行分析。此外，步骤2）中安全方针缺欠项的确定，需要根据安全管理体系缺欠项确定总的安全方针缺欠项，划定筛选范围。步骤3）组织层面原因要素的对应关系是考虑到了组织发生各类事故的所有可能。因此在实际分析时还需进一步根据事故案例进行筛选。

3 结 语

为明确事故组织层面原因分析过程，将安全文化与安全管理体系原因因素具体化，通过实证研究确定元素间内在关联性，具体表述如下：机构设置（安全方针要求项A，E，G，H；安全文化元素16 个）、人员配备（A，E，G，H；安全文化元素16 个）、职责分配（E，F，G，H；安全文化元素20 个）、安全管理规章制度（A，C，E，F，G，H；安全文化元素20 个）、安全管理措施（A，B，E，H；安全文化元素20 个）、作业相关文件（E，H；安全文化元素9 个）。由于组织层面原因要素间呈现多元素对应关系，因此需分3 步探究事故根源原因，基于安全管理程序及结构缺欠项的判定，确定安全文化关联要素，在划定范围内参照实际案例信息筛选元素。该分析过程只是目前研究的阶段性成果，后续还需对组织层面原因关系进行更深入的探讨，使分析过程不断完善。