中美瓦斯爆炸事故不安全动作原因对比分析

吕 千，傅 贵，姜利辉，杨 春

（1.中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院，北京100083；2.华润电力控股有限公司，广东 深圳518001；3.华润电力技术研究院有限公司，广东 深圳518001）

据统计，2001 年至2016 年全国煤矿共发生较大及以上级别瓦斯爆炸事故达到944 起，死亡人数8 641 人[1]，占到总死亡人数的49%以上。从2001—2016 年美国发生瓦斯爆炸事故6 起，死亡63 人。英国健康安全执行委员会一项报告显示，超过90%的事故都含有人的因素，不安全动作直接导致近80%事故，是事故发生的显性原因[2-3]。傅贵[4-5]指出控制组织成员个体行为、消除个人不安全动作是事故预防重要手段之一。中国与外国的事故原因分析比较，可以借鉴国外先进经验来预防我国事故[6]。通过对比分析中美瓦斯爆炸事故不安全动作原因，根据文献中关于动作分类[7]，将不安全动作分为不安全操作、不安全行动、不安全指挥，得到中美两国不安全动作原因的异同，以更好地从不安全动作方面提供相应的控制措施来预防我国瓦斯爆炸事故的发生[8]。

1 不安全动作划分

1.1 不安全动作统计标准

事故致因24 Model 中不安全动作是引起当次事故或与当次事故发生有重要影响的动作[7-8]。在24 Model 中，不安全动作的发出者不仅是导致事故的直接操作人员，还包括组织内各层级人员，只要是由个人发出的动作都可作为不安全动作[9]。因此，根据依据24 Model 中不安全动作的定义及动作发出者的范围，对煤矿瓦斯爆炸事故中的人的不安全动作进行统计，其范围包括煤矿内各个层级人员发出的“引起当次事故的动作”和“对当次事故发生由重要影响的动作”。

1.2 不安全动作分类原则

24 Model 中将动作分为操作、行动和指挥，具体定义是：操作（Operation）指有操作者、操作对象和操作过程的动作；行动（Action）指没有操作对象的动作；指挥（Command）是指让别人做操作、行动或者指挥的动作[7]。根据模型中的定义，可以将不安全动作分为不安全操作、不安全行动、不安全指挥。为了便于对不安全动作进行统计，最终确定了煤矿瓦斯爆炸事故的不安全动作分类原则，并且给出具体到煤矿瓦斯爆炸事故中不安全动作的定义（表1）。并将其作为不安全动作分析的判定标准。

表1 瓦斯爆炸事故中不安全动作判定标准表

2 样本说明

通过查询国家煤矿安全监察局[10]以及2003—2009 年全国煤矿重大及特别重大事故案例汇编、2010—2016 全国煤矿事故分析报告汇编，选取10起瓦斯爆炸事故作为中国统计样本。通过查询美国矿山安全卫生管理局以及美国煤矿爆炸历史总结[11]，选取1980 年至今的10 起瓦斯爆炸事故为美国统计样本事故信息。中美事故案值列表见表2。

表2 中美事故案值列表

3 不安全动作分类统计分析

分别对中国10 起瓦斯爆炸事故和美国10 起瓦斯爆炸事故进行分析，得到中国72 个引起事故的不安全动作，美国48 个引起事故的不安全动作。将不安全动作按照不安全操作、不安全行动、不安全指挥进行归类统计，得到的中国和美国3 类不安全动作占比情况如图1。根据统计结果，在我国和美国均是不安全操作在所有不安全动作中占比最大，不安全指挥类所占比例最小。

3.1 不安全操作统计分析

图1 美国瓦斯爆炸事故三类不安全动作占比

从中国瓦斯爆炸事故案例中识别出不安全操作类动作共有43 个，占不安全动作的60%，包含有16种不同的操作表现形式。从美国事故案例中识别出不安全操作类动作共有41 个，是导致瓦斯爆炸事故发生的主要动作原因，占不安全动作86%，包含有16 种不同的操作表现形式。识别出的不安全操作子类及其发生频率见表3。

表3 不安全操作子类及发生频率情况中美对比

3.1.1 中国较高不安全动作分析

在中国共有6 种子类不安全动作发生频率较高，分别是违规爆破、未检查瓦斯、造假蒙骗检查、未佩戴自救器、违章送电、带电作业。

1）“违规爆破”是导致中国瓦斯爆炸事故发生频数最高的不安全操作。“违规爆破”指井下作业人员进行放炮的过程中未遵守相应的爆破规程产生的不安全动作。

2）“未检查瓦斯”导致事故次高的不安全操作，其具体表现是班前、班中以及各项作业前未对瓦斯含量进行检查，作业中产生的火源点燃积聚的瓦斯引起爆炸。

3）“造假蒙骗检查”和“未佩戴自救器”均占不安全操作类的14%。“造假蒙骗检查”的具体表现形式为未按照真实情况对检查结果进行记录。

4）“违章送电”和“带电作业”均占到不安全操作类的7%。“违章送电”指工作面停风停电后不知道情况就直接给停风区域送电，或者是放炮后未检测瓦斯浓度直接给作业面送电。“带电作业”指井下作业人员在进行电气设备维修时未切断电源或者设备未停止工作，如带电检修电气开关，拖拽带点电缆等。

3.1.2 美国较高不安全动作分析

在美国共有4 种子类不安全动作发生频率较高，分别是未检测瓦斯、瓦斯情况不明做作业、未检测检测装置设备、未佩戴自救器。

1）“未检测瓦斯”是导致美国瓦斯爆炸事故频数最高的不安全操作动作。其具体表现是没有对密闭区域瓦斯含量进行检测，班前、班中以及各项作业前未对瓦斯含量进行检查，作业中产生的火源点燃积聚的瓦斯引起爆炸。

2）“瓦斯情况不明作业”，“未及时检修装置设备”和“未佩戴自救器”是导致美国瓦斯爆炸事故的次高不安全操作子类动作，都占到了不安全操作动作的9.7%。“瓦斯情况不明作业”主要是指井下作业人员在进行切割、焊接、爆破等容易产生火源的作业时并不清楚作业区域的瓦斯浓度，盲目作业，产生严重后果。

3）“未及时检修装置设备”指在工作人员未按照要求日常检查设备完好情况或者是作业前没有检查设备是否正常进行作业。

4）“未佩戴自救器”的表现形式有下井就没有携带自救器、携带自救器但是发生紧急情况并未按照要求使用自救器或者是使用自救器但是中途摘下自救器。

3.2 不安全行动统计分析

从美国瓦斯爆炸事故中识别出不安全行动类动作共有4 个，占不安全动作的8%。从中国瓦斯爆炸事故中识别出不安全行动类动作共有17 个，占不安全动作的23%。将不安全行动类动作归为6 种子类，识别出的子类及频数见表4。

1）在美国“未及时处理通风不足”和“通风改变情况作业”是2 个不安全行动子类，其中“未及时处理通风不足”出现频率最高。“未及时处理通风不足”指的是通风系统出现问题，工作面出现微风无风状态，但是并未及时处理这种情况，使得工作面长期处于无风微风状态。

2）在中国不安全行动类中“矿领导未带班下井”、“危险情况继续作业”和“无证上岗”出现频率较高，其中“矿领导未带班下井”是出现频率最高的。矿领导带班下井指的是每班必须有矿领导带班下井，并与工人同时下井、同时升井。“危险情况继续作业”指的是已经发现瓦斯超限或者停风时，工人继续在无风微风状态下作业。

表4 不安全行动子类中美对比

3.3 不安全指挥统计分析

从美国瓦斯爆炸事故中识别出不安全指挥类动作3 个，占不安全动作6%，不安全指挥类动作包含2 个子类。从中国瓦斯爆炸事故中识别出不安全指挥类动作12 个，占不安全动作17%，不安全指挥类动作包含6 个子类，不安全指挥子类中美对比见表5。在美国“未及时组织撤离”和“未积极组织抢救”是不安全指挥子类，其中“未及时组织撤离”是发生频率最高的不安全指挥类动作，指的是在发生事故后井下带班领导没有及时采取应急措施，组织作业人员撤离危险区域。在中国不安全指挥类动作出现频率较高的有“违法组织越界开采”、“组织工人冒险作业”和“违规打开密闭”，其中“违法组织越界开采”是发生频率最高的不安全指挥类动作。

表5 不安全指挥子类中美对比

4 结 语

通过对中美事故案例分析识别出72 个引起我国瓦斯爆炸事故的不安全动作和48 个美国瓦斯爆炸事故不安全动作，进行分类合并最终得出中国28种表现形式，美国20 种表现形式。将不安全动作归类为不安全操作、不安全行动、不安全指挥3 类，中国这3 类不安全动作所占比例分别为60%、23%、17%，美国的比例为86%、8%、6%。美国和中国不安全操作在不安全动作中所占比重都较大，美国不安全指挥所占比例比中国的更小，我国应该加强对不安全指挥人员的培训。不安全操作中“未检查瓦斯”和“未佩戴自救器”2 项不安全操作在中国和美国出现都较多，因此按要求检查瓦斯和佩戴自救器是2项重点控制的环节。