醒脑开窍针刺法联合功能训练治疗脑卒中后吞咽困难的疗效及对日常生活能力的影响*

卢建丽，韩振萍，马 将，谢鹏程，王 美,申晓光

(石家庄市第一医院，河北 石家庄 050000)

吞咽障碍是脑卒中后一种常见并发症，研究显示脑卒中患者急性期吞咽困难的发生率可达14%～94%。吞咽困难易引起营养不良、电解质紊乱、吸入性肺炎及心理障碍，严重时甚至危及患者生命[1]。卒中后吞咽障碍严重影响患者的生活质量和生存质量，相关研究表明，早期对吞咽障碍患者实施有效的针灸干预，能够降低患者肺部感染发生率及死亡率，并且能够改善患者的生存质量[2]。 对卒中后吞咽障碍患者进行呼吸功能训练，能够使患者呼吸肌肌群力量增强，改善吞咽呼吸的协调性，从而促进患者吞咽功能的恢复[3]。本研究选取我院收治的脑卒中后吞咽困难患者120例作为研究对象，研究醒脑开窍针刺法联合呼吸功能训练治疗脑卒中后吞咽困难的疗效及对日常生活能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年1月—2018年12月收治的脑卒中后吞咽困难患者120例，其中男性65例，女性55例;年龄41～73岁，平均年龄(58.75±6.95)岁;病程7～60天，平均病程(26.89±4.59)天;梗死部位为67例基底节区,32例脑叶,21例脑干;合并56例高血压病,35例糖尿病,19例冠心病,24例高脂血症。将120例患者按照简单随机化方法随机分为两组，每组各60例。对照组：男性32例，女性28例，年龄41～72岁，平均年龄(58.71±6.87)岁，病程7～60天，平均病程(26.94±4.63)天；治疗组：男性33例，女性27例，年龄41～73岁，平均年龄(58.80±7.03)岁，病程7～59天，平均病程(26.83±4.54)天。本研究经过我院伦理委员会同意，两组患者年龄和病程等一般资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 纳排标准

1.2.1 纳入标准 ①所有患者均符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的相关诊断标准[4]，并经MRI或CT确诊；②患者目前意识清楚，病情比较平稳;③所有患者均签署患者知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①患有咽喉局部病、食道疾病等疾病者；②合并其他严重心、肺或者肝脏疾病者；③不愿配合参与研究的患者。

1.3 治疗方法

对照组患者给予呼吸功能训练:①胸廓活动范围训练:保持患者处于仰卧位，操作人员根据患者呼吸节奏，将双手放在患者胸锁关节两侧，在患者进行呼气末时，掌跟向肋骨正面进行垂直按压，然后在吸气末时撤离;②腹部放松训练:保持患者处于仰卧位，将双手放在腹部，施以振动、牵伸和按揉等手法，从而提高患者肌肉张力;③腹式呼吸训练:保持患者处于仰卧位，将双手置于腹直肌上，在进行吸气时，给予增加阻力，同时指导患者通过鼓起腹部对抗阻力，在呼气末振动和按压，从而牵张膈肌;④膈肌活动度训练:保持患者处于仰卧位，将手自然并拢五指放在剑突下方，食中指和腹壁保持60°～70°夹角，掌指微屈，在呼气末向前、下进行按压，同时迅速回弹。患者均持续治疗4周。

治疗组患者在对照组基础上给予醒脑开窍针刺法治疗：①咽部穴位：选取患者经外奇穴上廉泉、外玉液和外金津，向舌根方向刺入5 mm左右，并且留针30 min，每10 min左右进行捻转，行针1次;②舌部穴位：患者保持张大嘴，采用10 mm毫针从舌尖平刺刺入，从针尖向舌根方向，然后缓缓捻转，当出现针感强烈时，将针缓缓捻转出来，同时嘱患者发“啊”的声音，对舌面、舌尖和舌咽后壁等部位进行消毒;③颈项部穴位：选取完骨、天柱、风池，采用酒精进行消毒，针尖朝向喉结的方向，然后进针大约6.67 mm，施高频率(180 r/min)、小幅度捻转补法，留针1 min左右出针，当咽喉出现麻胀感为度。1次/天，患者均持续治疗4周。

1.4 临床疗效评价

采用洼田氏饮水试验评价患者疗效：患者端坐能喝温开水30 mL，并且观察患者在喝水时是否出现呛咳以及所用时间。患者一次性能够将水顺利咽下为1级；患者需要分2次以上喝水，并且不能出现呛咳，顺利咽下为2级；患者能够一次性将水咽下，但在饮水时仍有呛咳为3级；患者在喝水时需要分2次以上才能将水咽下，但是有呛咳为4级；患者在饮水时全程咽下较为困难，并且频频出现呛咳为5级。显效：经过治疗后，患者饮水试验能够提高1～2级，并且障碍症状消失，没有并发症，并且营养状态较好；有效：经过治疗后，患者饮水试验能够提高1级，并且症状显著进步，同时患营养状态较好；无效：经过治疗后，患者饮水试验没有变化或者大于3级，并且症状基本没有改善[5]。

1.5 观察指标

①血清炎性因子水平：两组患者于治疗前和治疗后抽取5 mL空腹肘静脉血，以3 000 r/min速度离心取上清，将上清置于-80℃冰箱保存，送检验室进行检测纤维蛋白原、血浆黏度和红细胞压积等血液流变学指标;②日常生活能力[6]：两组患者在治疗前后采用修订的Barthel指数评定量表(Modified Barthel index，MBI)评价日常生活自理能力(ADL)，该量表包括控制大小便、进食、修饰、洗澡和穿衣等10个项目，该量表总分100分，评分越高表示自理能力越好;③采用NIHSS量表评价患者神经功能缺损[7]，该量表共包含凝视、意识水平、面瘫、视野和上肢运动等11条、15项，该量表总分42分，评分越高表示神经功能缺损越严重;④肺功能指标：两组患者于治疗前后采用HI-101肺功能检测仪测定用力肺活量(FVC)、第1 s时间肺活量(FEV1)和FEV1/FVC水平。

1.6 统计学方法

本研究涉及到的所有数据均采用SPSS19.0软件处理。计量资料采用配对资料t检验，计数资料进行卡方检验，当P<0.05时表示进行比较的两者之间存在显著性差异。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

经过治疗后，治疗组总有效率(91.67%)显著高于对照组(75.00%)(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效对比 [例(%)]

2.2 两组血液流变学指标水平比较

经过治疗后，两组患者红细胞压积、纤维蛋白原和血浆黏度均显著降低(P<0.05)；并且治疗组上述血液流变学指标水平均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组纤维蛋白原、血浆黏度和红细胞压积水平比较

2.3 两组Barthel和NIHSS评分比较

经过治疗后，两组患者Barthel评分显著高于治疗前(P<0.05)，NIHSS评分显著低于治疗前(P<0.05)；并且治疗组改善程度大于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 两组肺功能指标比较

经过治疗后，两组患者FEV1、FVC和FEV1/FVC水平显著升高(P<0.05)，且治疗组FEV1、FVC和FEV1/FVC水平显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 两组Barthel和NIHSS评分比较

表4 两组FEV1、FVC和FEV1/FVC水平对比

3 讨论

吞咽障碍是卒中后一种常见并发症，能够引起营养不良、电解质紊乱和吸入性肺炎等并发症，严重威胁患者生命健康[8]。卒中后患者中枢神经受到损伤，很容易产生骨骼、肌肉、神经和软组织的各种不协调，所以在发病后早期常因为颈部出现过度伸和屈等，从而影响患者摄食，导致出现误吸[9]。所以对卒中后患者进行核心肌群的功能训练显得尤为重要。正常人吞咽动作是发生在呼气初或吸气末，在吞咽瞬间使呼吸暂停。而卒中后患者经口呼吸，并且呼吸节律不规则，在进行吞咽瞬间，可同时呼吸，从而很容易引起误吸;并且吞咽困难患者由于呼吸肌肌力降低，导致胸廓顺应性减弱，很容易出现窒息和吸入性肺炎等并发症[10]。相关研究表明对于吞咽困难患者，进行呼吸功能训练能够预防吸入性肺炎和误吸的发生，并且能够改善胸部弹性，使膈肌活动度增加、胸廓活动范围扩大、呼吸控制能力增强，最终改善患者肺通气[11]。醒脑开窍针刺法选取督脉和阴经上的穴位，研究表明针刺风池和完骨，其兴奋能够通过传入神经到达上运动神经元，促进患者大脑皮质调节皮质脑干束，从而促进患者吞咽功能的恢复。廉泉具有利咽活络的功效，能够兴奋麻痹的延髓周围神经运动纤维，从而使舌咽部随意运动恢复正常[12]。

本研究用醒脑开窍针刺法联合呼吸功能训练治疗脑卒中后吞咽困难，经过治疗后，治疗组总有效率显著高于对照组(P<0.05)，提示联用醒脑开窍针刺法能够提高治疗效果，主要由于醒脑开窍针刺法具有通关利窍、醒脑导气、滋补肝肾和疏通经络的功效，与张曼等研究结果相一致[13]。两组患者纤维蛋白原、血浆黏度和红细胞压积均显著降低(P<0.05)；并且治疗组血液流变学指标水平均显著低于对照组(P<0.05)，提示联用醒脑开窍针刺法能够显著改善患者血流动力学相关指标水平，主要由于醒脑开窍针刺法能够进一步促进肌肉和神经的反应性,缓解痉挛,使肌力增强,从而促进脑和外周组织的血液循环,从而改善血流动力学。两组患者Barthel评分显著高于治疗前(P<0.05)和NIHSS评分显著低于治疗前(P<0.05)；并且治疗组改善程度大于对照组(P<0.05)。两组患者肺功能指标FEV1、FVC和FEV1/FVC水平显著升高(P<0.05)，且治疗组FEV1、FVC和FEV1/FVC水平显著高于对照组(P<0.05)。以上结果表明联合醒脑开窍针刺法能够改善患者吞咽功能、神经功能和日常生活能力，主要是由于醒脑开窍针刺法能够调节椎动脉和颈总动脉增加脑供血，并且能够通过后组颅神经反射性地调节脑干束神经功能和运动皮质功能，有助于咽喉部肌肉的神经支配，从而促使吞咽言语功能、减弱或消失的神经反射重建[14]。本研究也存在一定的不足之处，目前本研究样本量较小，并且没有进行长期随访，可能影响实验结果，对长期应用治疗方案有待进一步观察。

综上所述，采用醒脑开窍针刺法联合呼吸功能训练治疗脑卒中后吞咽困难有较好的治疗效果，并且能够提高患者日常生活能力，降低血液流变学指标水平。