早期强化降压对高血压脑出血立体定向微创术后疗效的影响

曾 琼 黎景光 李邱旺 龙 任

娄底市中心医院神经外科，湖南 娄底 417000

自发性高血压脑出血好发于中老年，具有起病急、进展快、并发症多，致死率高的特点。国外相关数据显示脑出血患者发病率占脑卒中病例的20%[1]，我国脑出血发病率更高，占卒中发病率的41%[2]。急性脑出血的出血量越大，神经功能损伤越严重，预后越差[3-5]。早期诊断，及时治疗能有效改善此类患者的存活率及致残率。目前，高血压脑出血尚缺乏统一规范的治疗手段，立体定位微创清除颅内血肿手术治疗因其操作方便、创伤小、见效快、安全好，已广泛得到应用，但术后早期患者血肿再增大率、致死率致残率仍居高不下。如何预防术后血肿继续增大，改善神经功能损伤成为重中之重，研究表明术后血肿体积增大与脑出血急性期收缩压升高密切相关[6-8]。本研究观察高血压脑出血立体定向微创治疗术后早期强化降压对患者预后的影响。

1 资料与方法

1．1一般资料选择2012-07-2016-12在湖南娄底市中心医院住院行高血压脑出血立体定位微创手术治疗的患者163例，经头颅CT、CTA检查确诊，符合中华医学会全国第4次全国脑血管病学术会议修订标准。随机将患者分为早期强化降压组(观察组)和指南降压组(对照组)。观察组81例，男48例，女33例，年龄42～81(64.5±3.6)岁；入院血压波动180～220/110～170 mmHg(133±6.1)mmHg；脑出血体积20～30(25.6±3.55)mL。对照组82例，男51例，女31例，年龄43～80(64.3±3.4)岁；入院血压波动175～225/105～170(134±4.14)mmHg；脑出血体积20～30(24.8±4.65)mL。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2纳入标准(1)所有患者符合高血压脑出血相关诊断标准，均签署知情同意书；(2)无严重心肺肝肾等重要脏器功能缺陷或衰竭；(3)发病6 h内入院。

1．3排除标准(1)既往无高血压史，无法确定为高血压脑出血患者或颅内动脉瘤、动静脉畸形等所致脑叶出血患者；(2)血肿占位效应明显，发生脑疝患者；(3)近期接受抗凝、溶栓治疗患者。

1．4治疗方法所有患者入院后1 h内行立体定向颅内血肿微创清除术[9]，使用苏州市鑫达医疗器材有限公司的一次性脑室外引流系统，术中将引流管末端置入血肿腔内，术后引流管内注入尿激酶20 000 U/d，持续引流7 d，常规复查头颅CT。2组的术后基础治疗相同，包括适当脱水、预防感染、护脑、对抗氧自由基、抑制钙离子通道、预防缺血再灌注损伤及防治并发症等治疗。观察组采用早期强化降压方法控制血压，术后1 h内收缩压降至120～140 mmHg，采用单用或联合使用方案：呋塞米40 mg静推，q8h；硝普钠50 mg+5% GS 500 mL，缓慢维持；左旋氨氯地平片5 mg鼻饲，qd；厄贝沙坦氢氯噻嗪162.5 mg鼻饲，qd。对照组依据指南降压治疗，收缩压降至≤180 mmHg，如收缩压偏高，使用上述方法缓慢降压。

1．5观察指标(1)2组术后1 h、3 d、7 d、14 d复查CT，了解血肿体积变化，计算后进行对比。血肿体积计算公式采用多田公式：以血肿最大长径、宽径、层厚之乘积再乘以π/6为血肿体积。(2)比较2组术后1 h、3 d、7 d、14 d神经功能采用NIHSS评分标准，分别计算后进行对比。(3)比较2组术后14 d内CT显示脑室内出血率、脑梗死率及病死率。

2 结果

2．12组血肿体积比较2组术后3 d、7 d颅内血肿体积均显著减少，观察组明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．22组神经功能评分比较7 d、14 d NIHSS评分观察组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．32组并发症发生率及病死率2组在术后脑室内出血及脑梗死发病率、病死率未见明显差异，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 2组患者各时间点残余血肿体积

注：与对照组相比，*P<0.05

表2 2组患者各时间点NIHSS评分分)

注：与对照组相比，*P<0.05

表3 2组患者并发症发病率及病死率比较 [n(%)]

3 讨论

高血压脑出血发生后，神经功能损伤机制复杂，多项研究表明，急性脑出血血肿体积大小是脑出血预后不良的独立危险因素[10-14]。血肿体积越大，脑肿胀及炎性损伤、缺血再灌注越明显，颅内占位效应及临床预后越严重。如何快速干预避免血肿扩大成为影响高血压脑出血患者结局的重要因素。本研究选择性采用立体定向下颅内血肿微创清除术，术后持续局部溶栓治疗，具有定位准确、损伤小、操作方便、血肿清除快、并发症少等特点，有效地缓解血肿和血肿周围的水肿带对脑组织的压迫，并减少血肿代谢过程中释放游离血红蛋白、凝血酶及其降解物对脑细胞、脑血管和血脑屏障的毒害作用[15-18]。

传统的观点认为根据公式：脑灌注压(CPP)=平均动脉压(MAP)-颅内压(ICP)，如果早期强行降血压会导致灌注压降低，造成血肿周围缺血半月带增大，严重时可导致脑梗死，并可促进各种细胞代谢毒性物质堆积，加重脑水肿，升高颅内压，导致恶性循环。2015 美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)脑出血治疗指南提出：收缩压在150～220 mmHg的脑出血患者，如不存在急性降压禁忌，将收缩压迅速降低至140 mmHg是安全的[19]。POWERS等[20]研究表明自发性脑出血患者早期降压，全脑血流量在降压前后差异无统计学意义，国内研究也显示只要血压控制恰当，反而会使患者在降压过程中获益。此外血肿周围脑组织无氧呼吸增强，血压降低时的供血流量足以提供组织代谢所需[21-24]。

脑血肿体积与高血压有着密切关系，一项针对高血脑出血患者的回顾性分析显示血肿增大与收缩压增高相关，且收缩压增高是血肿增大的预测因子，具有独立相关性，并且收缩压降低150 mmHg以下可降低风险[25]。急性脑出血强化降压试验(INTERACT)对于内科保守治疗患者采用强化降压治疗显示，较指南降压组可显著抑制72 h的血肿增大，而致残率、生活质量等预后并无明显差异，并发症也无增加[26]；急性脑出血强化降压试验2(INTERACT2)进一步指出不仅需要早期快速强化降压，也应在随后数天内持续控制血压，确保血压平稳，尤其是避免收缩压峰值出现，可明确改善临床症状[27]，如能充分发挥早期强化降压并延长其时间窗，还可以显著减小血肿周围水肿体积，减弱神经功能恶化趋势[28-31]。本研究中脑出血患者急诊行立体定向下行颅内血肿微创清除术，较内科保守治疗，能可控性的避免颅内压过高致脑血管自我调节功能损伤及血管活性物质水平失调，降低了脑灌注压及急性期收缩压峰值，缓解缺血再灌注诱发的脑水肿、继发性脑功能损害，更有助于术后持续监控血压变化对血肿变化的影响。CT显示在术后观察组术后3 d已出现血肿体积缩小，表明观察组较对照组血肿吸收存在明显优势。而研究表明早期血肿扩大常发生在24 h内，尤其是前6 h[32-33]，其原因可能与血压骤升时脑灌注压急剧增加，引起血管坏死处漏血或微小动脉瘤破裂造成再次脑出血有关[33-35]。

NIHSS 评分主要用于脑梗死患者的神经功能缺损程度进行综合性评价，目前亦用于高血压脑出血患者治疗效果的研究以及对预后的预测，是预后不良的独立危险因素[36-38]。急性脑出血抗高血压治疗临床试验(ATACH)显示早期快速降压可降低神经功能恶化及不良反应[39]。研究表明早期强化降压时，血肿周围氧含量及脑水肿程度均未见明显改变，所以积极降压在保证脑代谢方面是安全的[40-42]。本研究2组术后NIHSS评分逐渐降低，在3 d并无明显差异，7 d、14 d观察组均低于对照组，提示早期强化降压治疗对脑神经功能缺损恢复有促进作用，其原因可能与急性期收缩压峰值更为平稳致应激反应缓和、再出血率低、缺血再灌注损伤小致神经功能损伤轻相关[43-44]，与相关研究相符[45-47]。本文2组并发症发病率、病死率未见明显差异，说明早期强化降压治疗不会加重神经功能缺损，高血压与继续出血之间的恶性循环，可通过早期强化降压打破，特别是降低收缩压峰值，能带来明确的临床疗效，与相关研究一致[48-52]。

早期强化降压可明显减低立体定向下颅内血肿微创清除术后血肿增量，并改善神经功能缺损。