人工髋关节置换治疗重度骨质疏松合并股骨转子间粉碎性骨折的效果

杨秋生 刘奋 黄元龙

[摘要]目的 探討人工髋关节置换治疗重度骨质疏松合并股骨转子间粉碎性骨折的效果。方法 通过抽签的方式选取2016年2月～2018年10月于我院治疗的90例重度骨质疏松合并股骨转子间粉碎性骨折患者作为研究对象，并按照随机、双盲、对照原则的相关要求将其分为A组、B组、C组，每组各30例。A组患者予以动力髋螺钉（DHS）方案治疗，B组患者予以防旋股骨近端髓内钉（PFNA）方案治疗，C组患者则予以人工髋关节置换治疗。比较三组患者的切口长度、术中失血量、术中用时、非负重行走时间、住院时间、术后3个月Harris髋关节功能评分。结果 B组患者的切口长度、术中用时均明显短于A组、C组，术中失血量明显少于A组、C组，差异有统计学意义（P<0.05）;A组与C组患者的切口长度、术中失血量、术中用时比较，差异无统计学意义（P>0.05）。C组患者的非负重行走时间及住院时间均明显短于A组、B组，Harris髋关节功能评分明显高于A组、B组，差异有统计学意义（P<0.05）;A组与B组患者的非负重行走时间、住院时间及Harris髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 重度骨质疏松合并股骨转子间粉碎性骨折患者采取三种方案治疗各有优缺点，和其他两种手术方案相比，人工髋关节置换治疗的骨折愈合速度更快，效果更确切，因此更宜作为重度骨质疏松合并股骨转子间粉碎性骨折的首选方案。

[关键词]重度骨质疏松合并股骨转子间粉碎性骨折;动力髋螺钉;防旋股骨近端髓内钉;人工髋关节置换;疗效

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）7（a）-0129-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of artificial hip replacement in the treatment of severe osteoporosis complicated with comminuted intertrochanteric fracture of femur. Methods Ninety patients with severe osteoporosis and comminuted intertrochanteric fracture of femur treated in our hospital from February 2016 to October 2018 were selected as the research subjects by lottery， and they were divided into group A， group B and group C according to the requirements of randomized， double-blind， and contrasted principles， with 30 cases in each group. Patients in the group A were treated with dynamic hip screw （DHS） regimen， patients in the group B were treated with proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） regimen， and patients in the group C were treated with artificial hip replacement. The incision length， intraoperative blood loss， intraoperative time， non-weight-bearing walking time， hospitalization time， and Harris hip function score were compared among the three groups. Results The incision length and intraoperative time of group B were significantly shorter than those of group A and group C， the intraoperative blood loss was significantly less than that of group A and group C， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the length of incision， intraoperative blood loss and intraoperative time between group A and group C （P>0.05）. The non-weight-bearing walking time and hospitalization time of group C were significantly shorter than those of group A and group B， the Harris hip function score was significantly higher than that of group A and group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the non-weight-bearing walking time， hospitalization time and Harris hip function score between group A and group B （P>0.05）. Conclusion There are advantages and disadvantages of three schemes for severe osteoporosis complicated with comminuted intertrochanteric fracture of femur. Compared with the other two schemes， artificial hip replacement for fracture healing is faster and more effective， so it is more suitable to be the first choice for severe osteoporosis complicated with comminuted intertrochanteric fracture of femur.

[Key words] Severe osteoporosis complicated with comminuted intertrochanteric fracture of femur; Dynamic hip screw; Proximal femoral nail anti-rotation; Artificial hip replacement; Efficacy

股骨轉子间骨折患者多为高龄、高危患者并伴有各种慢性疾病，加之不同程度的骨质疏松，增加了内固定选择、术式抉择的难度，目前临床常用的股骨转子间骨折治疗方案为动力髋螺钉（DHS）内固定方案、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）方案以及人工髋关节置换，各有优缺点，选择哪种方案治疗能够尽可能地提高康复速度、减少并发症的发生一直是各级医疗机构研究的重点和难点[1-2]。本研究通过抽签的方式选取我院收治的90例重度骨质疏松合并股骨转子间粉碎性骨折患者作为研究对象，旨在探讨DHS、PFNA和人工髋关节置换三种方案的治疗效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

通过抽签的方式选取2016年2月～2018年10月于我院治疗的90例重度骨质疏松合并股骨转子间粉碎性骨折患者作为研究对象，并按照随机、双盲、对照原则的相关要求将其分为A组、B组、C组，每组各30例。A组中，男18例，女12例;年龄69～80岁，平均（63.3±7.2）岁。B组中，男19例，女11例;年龄68～79岁，平均（63.1±7.3）岁。C组中，男21例，女9例;年龄60～82岁，平均（63.4±7.3）岁。三组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会讨论通过，所有患者及家属对治疗方案知情并签订治疗协议书。

纳入标准：①年龄≥60岁;②诊断为股骨粗隆间骨折，重度骨质疏松合并股骨转子间粉碎性骨折;③经术前检查及多科室协作认为能够耐受手术者;④伤前具有较强的独立生活能力者;⑤经告知同意并愿意配合检查及随访者。

排除标准：①存在原发或继发骨肿瘤等病理性骨折病因者;②骨伤前就有严重的髋关节疾病者，不能生活自理者;③术前已存在明显手术禁忌证而不能手术者;④因体质较差无法耐受手术者。

1.2方法

A组患者予以DHS方案治疗，具体操如下。麻醉方案为全身麻醉，体位选择仰卧位并在牵引床上做固定，患肢进行牵引复位至10°～15°的内收位后固定，健肢外展后固定。顺着患侧髋的外侧由大转子开始做一自上而下的手术切口，长度为12～16 cm，依次解剖并将股骨大转子和股骨上段充分暴露，借助牵引实施复位，X线透视确定复位良好后应用克氏针实施临时固定。在股骨大转子最高点下方约3 cm位置通过定位器进行颈干角定位（约135°），前倾角确定后插入引导针，注意引导针不要刺透股骨头骨面，测量引导针的进针长度并选取适宜的主钉及套筒钢板进行内固定。必要时可用1个螺钉在股骨颈头方向实施防旋固定。

B组患者予以PFNA方案治疗，具体操作如下。麻醉方式以及体位选择同A组，然后借助X线机明确骨折复位情况。从患侧大转子上方约6 cm位置向近端做纵向切口，长度在6 cm左右，依次解剖充分显现大转子顶点并将其作为进针位置。在顶点位置打孔并在髓腔中插入直径为2.8 mm的导引针，顺着导引针插入空心钻及其保护套筒。然后缓慢地插入带有连接器的主钉，明确主钉插入的位置及深度后从患肢外侧做切口，插入瞄准器，从股骨颈中下1/3位置再次置入导引针，并置入防旋钉导引针，然后打入髋螺钉，拧进防旋钉。复查X线确保复位和固定良好，然后进行创口清洗并缝合。

C组患者则予以人工髋关节置换治疗，具体操作如下。麻醉方式选择硬膜外麻醉或者全身麻醉，体位采用健侧卧位，对手术区域常规进行消毒，髋关节外侧做一长约15 cm的手术切口，皮下组织做钝性分离，沿着深筋膜做纵向切开，分离臀大肌。轻度内旋髋关节，充分显现关节囊。让腿呈内旋位，从股骨后方剥离关节囊和软组织至小转子位置并使小转子充分显现。从小转子的上方约1.5 cm的位置截断股骨颈，用取头器将股骨头取出。对髓腔里的松质骨实施清理并适当的扩大髓腔。髓腔冲洗后打入股骨假体试模，合适后置入股骨假体，将切口位置应用大量的抗生素溶液进行冲洗，然后放置引流管，最后缝合切口。

1.3观察指标及评价标准

详细记录三组患者的切口长度、术中失血量、术中用时、非负重行走时间、住院时间、术后3个月Harris髋关节功能评分。Harris髋关节功能评分越高则代表患者术后髋关节功能恢复越好。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者手术指标的比较

2.2三组患者术后观察指标的比较

C组患者的非负重行走时间及住院时间均明显短于A组、B组，Harris髋关节功能评分明显高于A组、B组，差异有统计学意义（P<0.05）;A组与B组患者的非负重行走时间、住院时间及Harris髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3讨论

近年来，伴随医疗技术的发展和进步，股骨转子间粉碎性骨折治疗已经取得了很大的进步，但由于多数患者以老年人为主并伴有不同程度的骨质疏松，因此术后常会因内固定失效而引发各种不良事件的发生，因此选择何种方案治疗更易促进患者康复一直是各级医疗机构研究的重点和难点[3-4]。

本研究结果显示，B组患者的切口长度、术中用时均明显短于A组、C组，术中失血量明显少于A组、C组，差异有统计学意义（P<0.05）;A组与C组患者的切口长度、术中失血量、术中用时比较，差异无统计学意义（P>0.05）。C组患者的非负重行走时间及住院时间均明显短于A组、B组，Harris髋关节功能评分明显高于A组、B组，差异有统计学意义（P<0.05）;A组与B组患者的非负重行走时间、住院时间及Harris髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示三种方案治疗各有优缺点。

DHS手术方案不仅对髓腔干扰少，而且手术费用和技术难度相对较低，因此更易在基层推广。但DHS手术方案必须进行开放复位，切口相对较长，失血量大，对周围组织破坏较重，骨折端很容易发生旋转，不利于后期的康复[5-6]。PFNA方案手术创口相对较小，失血量少，不会对骨折部位血供造成大的破坏，因此其更满足微创治疗要求，但其手术难度高，需要反复实施X线摄片明确骨折复位情况，因此限制了其在临床的推广和应用[7-8]。笔者在以往的研究中发现，PFNA治疗老年性股骨转子周围不稳定骨折是一种更为理想的治疗方式，其手术时间更短，术中出血量更少，切口更小，提示PFNA对患者的创伤程度更小，有利于患者的恢复。从疗效来看，与DHS相比，PFNA的有效率更高，提示PFNA在同等条件下应该作为治疗的首选措施。术后并发症会极大地影响手术效果及患者的康复，PFNA的术后并发症发生率更低，提示PFNA可以提高患者的生活质量，降低患者治疗的经济成本，具有良好的社会效益及经济效益[9-10]。人工髋关节置换治疗时骨折端不需要复位和固定，不会对周围组织造成大的创伤，但其需要在术中重建粉碎股骨大小转子，因此和其他方案相比，手术时间相对较长，失血量也会相应增加[11-13]。对于股骨转子间粉碎性骨折患者，应用人工髋关节置换治疗能够更好地促进关节活动功能的恢复，缩短早期完全负重时间，这一优势是其他两种方案所不能比拟的[14-17]。

综上所述，重度骨质疏松合并股骨转子间粉碎性骨折患者采取三种方案治疗各有优缺点，人工髋关节置换治疗的临床愈合速度更快，效果更确切，更宜作为重度骨质疏松合并股骨转子间粉碎性骨折的首选方案。

[参考文献]

[1]张亚军，张军，方礼明，等.闭合复位经皮加压接骨板与防旋股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折的疗效比较[J].中国骨与关节外科，2014，7（6）：490-493.

[2]谢叶茂，邹毅，王明辉，等.高龄股骨转子间骨折保守治疗与四种手术治疗比较[J].中国矫形外科杂志，2017，25（22）：2032-2037.

[3]李玉成，孙文才，邢星，等.半髋关节置换与锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国现代医学杂志，2015，25（24）：96-98.

[4]杨冬松，陈宏峰，郭前进，等.半髋关节置换术治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2017，32（6）：621-622.

[5]董书航.半髋关节置换对老年股骨粗隆间骨折的疗效评价[J].实用临床医学，2015，16（10）：46-47.

[6]胡国红.半髋关节置换与锁定钢板内固定治疗老年A2型股骨转子间骨折对比研究[J].山临床医学，2017，37（6）：78-79.

[7]蒋志刚，刘锋.股骨近端防旋髓内钉和半髋关节置换治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的临床疗效[J].江苏医药，2016，42（18）：1980-1982.

[8]张飞，彭吾训.髋关节置换术在治疗老年股骨转子间骨折中的应用现状[J].实用医学杂志，2016，32（21）：3486-3488.

[9]陈涛.人工髋关节置换治疗老年股骨转子间骨折临床观察[J].深圳中西医结合杂志，2017，27（14）：172-173.

[10]张红英，王芳平.针对性护理对老年股骨转子间骨折患者髋关节置换术疗效的影响[J].海军医学杂志，2017，32（1）：77-80.

[11]贾德卫，邵明，凌坤，等.人工全髋关节置换术与内固定治疗老年不稳定性股骨转子间骨折对比研究[J].实用老年医学，2016，30（1）：54-57.

[12]索南昂秀，祁腾民，周京元，等.半髋关节置换术与内固定术治疗股骨转子间骨折效果观察[J].山东医药，2017， 57（5）：94-95.

[13]许建标，林楚标.比较分析半髋关节置换与锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果[J].中国医学工程，2016，24（5）：94-95.

[14]姚练波.股骨转子间不稳定性骨折实施股骨距重建后半髋关节置换术临床观察[J].深圳中西医结合杂志，2016， 26（7）：80-82.

[15]韩以杰，魏招阳，李智波，等.半髋关节置换和锁定鋼板内固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效[J].实用骨科杂志，2016，22（6）：544-547.

[16]卢元文，吴善瑜.髋关节置换治疗老年性股骨粗隆骨折的效果研究[J].中国医药科学，2018，8（6）：213-215.

[17]李贵坚，刘培倦，罗佳武，等.髋关节置换术治疗老年患者严重粉碎移位股骨粗隆间骨折的效果[J].中国医药导报，2017，14（18）：91-93，105.

（收稿日期：2019-02-01  本文编辑：任秀兰）