低弹力绷带加压包扎对乳腺癌术后上肢纤维肿的疗效

谢娜，蒋柳雅，贾杰,3

1.北京大学国际医院康复医学科，北京市102206；2.上海市静安区中心医院康复医学科，上海市200040；3.复旦大学附属华山医院康复医学科，上海市200040

上肢淋巴水肿是乳腺癌根治术及辅助治疗后常见的并发症之一，对患者造成极大危害[1-3]。其生理病理机制是淋巴管道被破坏，淋巴回流受阻，组织间隙中高蛋白液体聚积，血管内外渗透压改变，水分通过血管壁进入组织间隙，导致肿胀[4]。如果不及时消除肿胀，则会刺激结缔组织异常增生，组织液中的脂肪、蛋白等逐渐被纤维组织替代，出现纤维肿胀。随着纤维化进展，淋巴管管壁及单向活瓣均会受损，淋巴管的收缩和泵功能减弱甚至衰竭，水肿难以恢复。探究有效治疗纤维肿的方法，阻止肿胀进一步恶化非常必要。本研究通过生物电阻抗(bioelectrical spectroscopy,BIS)和臂围测量，观察低弹力绷带加压包扎对乳腺癌术后上肢纤维肿的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年11月至2018年12月在上海市静安区中心医院就诊的乳腺癌上肢纤维肿患者。取抽样误差δ=0.8，标准差σ=0.7，I类错误显著性水平α=0.05，Ⅱ类错误显著性水平β=0.10，并允许10%脱落率，最小样本量约60例，实际入组64例。

目前乳腺癌术后上肢纤维肿尚无明确诊断标准。本研究以符合国际淋巴水肿临床分期Ⅱ期肿胀者诊为上肢纤维肿，即上肢肢体肿胀休息后不会消退，组织开始纤维化，导致肢体变硬，Stemmer征阳性，pitting征消失。

纳入标准：①年龄30～65岁，初次、单侧乳腺癌；②TNM分期Ⅱ期或Ⅲ期，行单侧乳腺癌改良根治术；③生命体征平稳，言语表达及认知能力正常；④重要脏器功能正常；⑤自愿签署知情同意书。

排除标准：①有严重认知、情感障碍无法配合治疗；②存在其他导致上肢肿胀的疾病。

本研究已经复旦大学附属华山医院伦理委员会审批通过。向患者充分讲解本研究的可能受益及不良反应，患者签署知情同意书。

按照随机数字表分为对照组(n=32)和观察组(n=32)。两组一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

两组均接受徒手淋巴引流和低弹力绷带包扎，观察组在上肢发生纤维肿胀部位增加海绵垫加压。每周5次，共2周。所有操作由经过培训并考试通过的专科护士完成。

徒手淋巴引流由经过训练的医务人员操作。每次45～60 min，共8～10次，2～4周[5]。

低弹力绷带包扎时，患者坐位，用亲肤性乳液轻柔按摩患肢，滋润皮肤，并防止包扎中摩擦对皮肤的损伤。最里层为柔软的管状衬垫，用手指绷带包扎手指，保持掌心无绷带缠绕以方便活动；中间层为宽15 cm的软棉衬垫，从远心端向近心端无张力环绕；最后进行压力绷带包扎。完整的包扎为患肢前臂共有5层绷带，上臂约3层[6]。

加压包扎在常规绷带包扎第1层后，在肿胀肢体纤维肿部位垫上碎海绵制成的压力垫，海绵垫面积与纤维肿胀区域一致，厚约1 cm。其余各层包扎流程同前。

1.3 疗效评定

分别在第1次治疗前(T1)、第2次治疗前(T2)、第3次治疗前(T3)、第6次治疗前(T4)、第10次治疗后24 h(T5)，测量患者上肢BIS；于T1和T6时测量患者健侧和患侧定点臂围。记录每次随访情况，脱落病例剔除，对失访及退出研究的病例进行意向分析。

1.3.1 BIS

采用U400型L-Dex测量上肢淋巴水肿，其有效性已得到证实[7-9]，并有中国健康女性基线数据[10]。相比症状体征问卷调查，BIS更易诊断淋巴水肿，发现隐匿性淋巴水肿[11-12]。

1.3.2 定点臂围测量

在 Czerniec等[13]、Randheer等[14]和 Lumachi等[15]的基础上进行改进，采用定点臂围测量装置，以尺骨茎突中点为0点，每10 cm为一点，共测量5个点的臂围。记录5个臂围中健患侧最大差值。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。计量资料以()表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

所有受试者均完成试验，无脱落与失访病例。

2.1 L-Dex

T2时，两组L-Dex均降低；T3时继续降低；T4时观察组出现上升趋势，对照组持续降低并低于观察组(P＜0.05)；T5时，两组均下降，观察组低于对照组(P＜0.05)。见表1。

2.2 臂围

治疗后，两组患侧与健侧臂围差均下降(P＜0.05)，观察组低于对照组(P＜0.05)。见表3。

所有患者未出现任何不良反应。

3 讨论

根据国际淋巴水肿分期标准，乳腺癌术后患肢纤维肿的出现，标志着淋巴水肿已达到临床分期Ⅱ期以上。此阶段上抬肢体时肿胀不会消退，肢体开始变硬；随着脂肪和纤维堆积，pitting征逐渐消失。此时需进行强化综合治疗才有可能缓解症状；如未得到有效治疗，脂肪沉积和组织纤维化不断加重，皮肤出现色素沉着，并可能出现疣状增生，发展为橡皮肿；当发展为橡皮肿阶段时，强化的物理消肿治疗虽也可以缓解症状，但很难恢复到发病前状态，有时需要手术以减小严重肿大的肢体[16]。

压力疗法是一种简单易操作的物理疗法，治疗效果显著[17]。压力疗法实施方法很多，目前应用最广泛的是弹力绷带包扎，要求使用均匀的压力包扎，肢体远端周径小的部分承受较大压力，肢体自远端到近端产生压力梯度；肢体活动时，肌肉收缩对抗绷带压力，能增加组织间隙压力，并对深部淋巴管和血管产生压力，加速淋巴和血液充盈和排空，从而把远端的液体逐步压送至近端，回流至胸导管并进入血循环[18]。包扎后，有骨性突出的部分承受压力最大，而骨性突出周围部位往往压力较小；在这些部位放置海绵垫，可以获得均匀压力。但均匀的压力包扎对局部肢体变硬的肢体纤维肿效果不佳。

表2 两组治疗前后L-Dex比较

表3 两组治疗前后健侧与患侧臂围差值比较

本研究显示，在均匀低弹力绷带包扎的基础上，给予局部海绵垫加压，可提高对纤维肿的治疗效果。治疗过程中，观察组L-Dex出现波动，开始下降速度不断减慢，随后甚至出现上升趋势，然后再次快速下降；对照组L-Dex持续下降，下降幅度逐渐减小。臂围差值观察组更低。均匀包扎通过压力梯度促进液体回流；而局部海绵加压后，可使局部硬化的肢体变软，类似胶冻样的物质被挤压成液体[19]；液体量升高引起L-Dex上升；纤维液化后再通过压力梯度回流。

综上所述，低弹力绷带加压包扎可进一步改善乳腺癌术后上肢纤维肿胀，包括降低液体积聚、改善皮肤质地、减小肢体围度、改善生活质量。进一步研究需要扩大样本量，并延长随访时间，观察远期治疗效果。