以临床为核心 医教研协同发展

肇晖

医学博士、临床流行病学硕士，消化科医生、循证医学中心负责人、内科教研室主任，既熟悉消化科的药物治疗，又擅长内镜诊断与治疗技术操作。当这些看似不大相关的描述都集中在同一个人身上时，它们之间会产生怎样奇妙的物理和化学反应呢？这是记者采访陈世耀之前，心中最大的好奇和疑惑。而随着不断深入地对话，记者深切地感受到特殊的经历让他对“医教研”协同发展有着独特的见解。

消化医学发展日新月异

近年来，随着诊疗技术的不断发展进步，消化医学呈现出越来越细化的亚专科化发展态势。以复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）消化科为例，目前学科已逐渐在慢性肝病与肝硬化、肝肿瘤、胆胰疾病、肠道疾病及胃食管反流等方面形成亚专科特色，并与复旦大学肝癌研究所、内镜中心等相关部门形成良好的分工合作。

随着科技的进步，内镜技术在越来越多的疾病治疗方面被加以运用，诚如樊代明院士提出的“整合医学”观念——“将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验加以整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修整、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系。”近年来，在消化疾病领域越来越多的外科疾病能够在内镜手术下被治愈，而且不仅仅可以做腔内手术，还可以做腔外手术，减少了患者的痛苦和术后并发症的发生，提高了患者的生活质量。“在内镜中心，我们已经打破了内科、外科的界限，”陈世耀说，“有人问我是外科医生还是内科医生，我会告诉他我是一名临床医师、内镜医生。”

走进位于中山医院门诊大楼4楼的内镜中心，记者不禁被眼前的景象惊呆了：18间胃肠镜诊疗室，2间内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）室，4间内镜手术室，40张日间病房床位……尽管拥有近2 000 m2的内镜检查场地，但面对全国各地众多前来就诊的患者来说，依然显得有些拥挤、局促。

数量上的优势仅仅是中山医院内镜中心发展过程中的一小步，能运用内镜微创技术为病人解除病痛才是内镜中心的最终发展方向。2006年，内镜中心引进内镜黏膜下剥离术（ESD），技术的飞速发展使大部分消化道病变可以实现内镜下的切除，而不再需要传统的外科手术治疗，为诊治早期消化道癌提供了强有力的武器，为改善我国消化道癌的诊疗现状提供了有益帮助。除了早癌切除，陈世耀还带领团队致力于门静脉高压内镜下治疗技术的创新与改良，以及门脉高压的个体化精准诊疗。陈世耀首次提出采用聚桂醇替代碘油的“三明治疗法”（聚桂醇-组织胶-聚桂醇），并开展随机对照临床研究（RCT），证明改良技术可以简化操作，减少组织胶用量，降低并发症风险和内镜治疗后的再出血率、死亡率。开展球囊闭塞下逆行静脉栓塞辅助内镜治疗、超声引导下穿刺弹簧圈联合组织胶治疗等多项新技术，提高了内镜下静脉曲张治疗疗效和安全性，为制定指南提供循证医学证据。陈世耀团队对门脉高压内镜治疗新技术的不断探索和推进，有效地减少了再出血风险，提高了患者的生存率。与2007—2013年相比，目前中山医院门脉高压患者内镜治疗术后总体3年生存率从77.9%上升至83.9%。由于术后并发症的减少，患者的平均住院天数由2012年前的7～10天降至目前的1～3天。

用科学的方法做熟悉的研究

消化内科医生是陈世耀的另一个身份，他的诊室门口永远挤满了全国各地慕名而来的患者。无论门诊看到多晚，他总是保持着充沛的精力和笑容，用专业的知识和数据、生动形象的比喻，耐心化解病人心中的每一点疑虑。看病是医生的本职工作，但除了看病，他更喜欢在临床中发现问题，并不断深入地研究下去。“临床是医生最大的优势资源，脱离临床去搞科研，这不是医生的强项，而且也失去了临床科研的意义。”

陈世耀经常告诉学生，做学问要踏踏实实，不能好高骛远，毕竟人的精力有限，不能面面俱到，做研究更是如此。一定要形成相对专一的研究方向，要耐得住寂寞一点点锤炼自己，不能朝三暮四，看到什么热门就研究什么。更不要脱离临床，随意变换自己的研究方向。对于任何一个研究方向，不经历5年、10年的打磨，不可能有深刻体会。

看似简单的“文献评价”，只要勤于思考，其实也可以做出很多“新意”。比如，在文献阅读过程中，可以结合整理公开数据库的病例数据，用这些真实的病例数据来验证自己的假设。可以借助文献资料提出假设，然后建立模型，再用實际的病例进行验证。可以先用内部数据验证，再用外部数据验证；也可以用自己的病人数据进行验证，先对一组病人进行验证，再对另外一组病人进行验证。

还可以开展对指南的评价研究，指南是专家通过系统收集和科学评价证据，提出针对临床具体问题的处理意见，是指导临床实践的重要证据，在临床中起到不可或缺的作用。但临床应用时更需要结合病人具体情况，指南存在着地区差异，一种疾病存在多种指南并存的情况，出现差异主要是因为指南所依据的原始研究证据不同。临床医生应开展更多的本土临床研究，提供更多高质量的临床研究证据，制定符合本土情况的临床指南，指导临床实践。

另一方面，研究的方法也很重要。担任复旦大学循证医学中心副主任的陈世耀，对于临床研究的设计和实施有着更为深刻的理解认知。临床研究的基础是临床问题，临床问题的提出需遵循“PICO”原则：“P”指特定的患病人群（population），也是研究的目标人群；“I”指干预（intervention）；“C”指对照或另一种可用于比较的干预措施（comparator）；“O”为结局（outcome）。临床研究中，结局指标的选择对疗效评估起重要作用。采用不同的结局指标，可能会对相同的干预手段得出迥然不同的结论。由于结局指标选择涉及测量和评价，因此在临床研究中，如何选择结局指标，如何获得结果，如何评价结果，如何合理估计样本量，这些都是临床医生在临床研究设计中需要思考的重要问题。

“很多人误以为临床研究一定要RCT，其实不然，”陈世耀认为，RCT是一种常用的循证医学研究手段，但并不是唯一的手段，对于一些不适用的研究，其实还可以采用真实世界的研究方法。不能过于教条，要从研究目的出发，选择最合适的研究方法。

“我的病人资源有限，看不到那么多病人，尤其对于一些疑难杂症更是少有触及，如何开展研究？”陈世耀经常遇到一些医生这样抱怨临床研究的困难。对于这种情况，他常常建议医生可以就针对这几例病人进行研究，但要长期跟踪，每年调整一下研究的具体问题。比如，对于同一批病人，第一年研究降压药的干预是否让血压下降了，第二年研究动脉粥样硬化的发生是否减少了，第三年观察冠心病事件是否减少了，第五年再看死亡事件是否减少了？通过一系列持续深入的研究来判断这个药的治疗效果。

应平衡好“医教研”的关系

近年来，医院对于医生从事科研和教学工作越来越重视，但是“医教研”如何相互促进、协调发展，还是长期以来很难解决的带有普遍性的问题。在陈世耀看来，“医教研”不应该是矛盾对立的，而应该是医生安身立命的三大法宝。

医疗是医生生存之本，也是科研的源泉，是教学的基础；医学研究是提高临床诊疗水平的手段和方法，更是学科建设的关键；教学为医疗和科研提供源源不断的人才，也是学科持续发展的保障。不要孤立地看待医疗、教学和科研，三者应该是相辅相成、循序渐进的。“医教研”中，医疗应该成为核心，要从临床实际出发，寻找研究课题，通过研究获得对临床具有指导意义的成果，再通过教学让更多人分享这些研究成果，从而服务更多病人。

临床中更要多多关注那些治不好的病人，他们往往是医生最好的老师，要认真思考治不好的原因，总结经验教训，重新寻找解决问题的办法，这个过程对于医生的培养来说至关重要。

“不要有‘教会学生、饿死师傅的担心，其实教学是一个教学相长的过程，”陈世耀笑着说，“中山医院消化科一直有着这样良好的传统，老师会毫无保留地把自己的知识传授给学生。一个人的力量毕竟有限，再怎样努力看门诊也不可能看完所有病人。让更多医生学会怎样看病，这样可以服务更多病人，不是更好吗？另外，教会了学生不代表老师就没事做了，有学生帮忙做一些基础工作和研究，老师才可以腾出时间和精力开展新的研究，这也有助于推动老师不断迎接挑战、开拓创新。”

受自己的恩师王吉耀教授影响，陈世耀对于教学特别热衷，当问及他如此热心教学的初衷时，他笑了笑告诉记者：“我好像也不是为了特别追求什么，就是希望像我的老师一样，把我所知、所学的知识传递下去，把科室的文化传承下去，看着我们的学生一个个慢慢成长起来，做老师的就很开心！”

陈世耀，教授、主任医师、医学博士、博士生导师。现任复旦大学临床医学院常务副院长；复旦大学附属中山医院消化科、内镜中心副主任，内科教研室主任，临床技能培训中心主任；复旦大学循证医学中心副主任。兼任复旦大学附属中山医院閔行分院消化科主任。中华医学会临床流行病学和循证医学分会前任主任委员，上海市医学会食管胃静脉曲张治疗分会主任委员。长期从事临床一线医疗和教学工作，在临床医疗和教学实践中贯穿循证医学理念。专业特长： 胃肠病、肝病的诊断与治疗，消化内镜检查和治疗，临床研究设计、测量和评价。科研方向： 慢性肝病的筛查、肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的综合治疗，胃肠肿瘤筛查与内镜下治疗，胃肠动力疾病、酸相关疾病、胃肠黏膜损伤治疗，循证医学在临床诊断与治疗中的应用。承担科技部、上海市科委等资助的多项课题研究，发表论文200余篇，曾获得国家科技进步二等奖、上海医学科技一等奖等成果和荣誉。