妊娠合并慢性重度或重型乙型肝炎患者分娩前后凝血指标的变化特点

徐烈 刘敏 凌云△

(上海市公共卫生临床中心，1.感染科，2.产科，上海 201508)

育龄期妇女中的慢性乙型肝炎患者并不少见，其一旦怀孕，妊娠可能加重原来的肝功能损害，并发症的发生风险升高。而妊娠期慢性乙型肝炎的重要预测指标，如凝血功能指标(凝血酶原时间、部分活化凝血酶时间和纤维蛋白原)在分娩前后的变化特点并不十分明确，为此，我们对该类患者分娩前后的凝血功能指标进行检测，以探讨这些指标在妊娠合并慢性乙型肝炎病程中的变化特点及临床意义。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2012年1月至2016年5月我院收治的慢性乙型肝炎女性患者69例为观察对象，分为妊娠合并慢性重度或重型乙型肝炎组25例，年龄26～39岁，妊娠合并乙肝后肝硬化组8例，年龄25～33岁，平均(30.13±3.82)岁；非妊娠的育龄期乙肝后肝硬化患者36例，平均(31.56±4.74)岁。所有患者均符合《病毒性肝炎防治方案》[1]中慢性乙型肝炎的诊断标准。

1.2方法 使用血凝分析仪检测妊娠合并慢性乙型肝炎患者分娩前及分娩后3 d、非妊娠乙肝患者的外周血凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶时间(APTT)和纤维蛋白原(Fib)。由法国STAGO公司提供的STA-R Evolution全自动血凝分析仪及相配套的测定试剂盒，运用凝固法进行检测，操作按说明书进行。

2 结 果

2.1各组患者的凝血概况 25例妊娠合并慢性重度或重型乙型肝炎患者、8例妊娠合并乙肝后肝硬化以及36例非妊娠的育龄期女性乙肝后肝硬化患者的PT、APTT、Fib结果见表1。

表1 各组患者的凝血概况

2.2各组患者PT检测结果的比较 妊娠合并慢性重度或重型乙型肝炎患者分娩前的PT长于妊娠合并乙肝后肝硬化患者(P=0.0432)；妊娠合并慢性重度或重型乙型肝炎患者的PT分娩后3 d内显著改善(P=0.0179)，而妊娠合并乙肝后肝硬化患者分娩后3 d PT没有改善。见表1。

2.3各组患者APTT检测结果比较 妊娠合并慢性重度或重型乙型肝炎患者及妊娠合并乙肝后肝硬化患者的APTT在分娩前后的差异无统计学意义，但分娩后3 d妊娠合并乙肝后肝硬化患者的APTT仍延长。见表1。

2.4各组患者的Fib检测结果比较 妊娠合并慢性重度或重型乙型肝炎患者及妊娠合并乙肝后肝硬化患者的Fib在分娩前后差异无明显变化(P>0.05)。见表1。

3 讨 论

肝脏是人体的重要器官，它合成几乎所有的凝血因子、抗凝血和纤溶系统的酶和蛋白质。当肝脏功能受损时，凝血因子的量和活性也可发生明显改变，常伴有不同程度的凝血异常，严重时出现明显的临床出血倾向，故肝脏疾病常伴有不同程度的各种类型的凝血紊乱[2]。PT反映血浆中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ水平；APTT反映血浆凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ水平[3]；Fib是一种凝血糖蛋白，它的含量与凝血酶活性有关，在凝因酶的水解下形成纤维蛋白以止血[4]。在肝病患者中，凝血、抗凝血因子在血液中含量的多少和活性的高低直接与肝脏的损害程度呈正相关，随着病情的发展和肝功损害程度的加重，PT、APTT进行性延长，Fib则随之降低，监测PT、APTT、Fib有助于预测肝病患者病情的严重程度和预后[5]。

妊娠是女性机体的一个特殊生理过程，其各系统如泌尿生殖系统、循环系统、凝血系统等都有不同程度的改变。妊娠期血液中的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等均有增加，使孕妇血液处于高凝状态，妊娠晚期即临产孕妇PT和APTT均有缩短，而Fib明显增高，比非孕时增加50%[6]。慢性乙型肝炎是严重危害人类健康的传染病，妊娠与乙型肝炎互为不良影响因素，慢性乙型肝炎也可影响妊娠的正常发展，对母婴均可产生不良后果[7-10]，如流产、早产、死胎、低体质量儿、新生儿窒息、新生儿垂直感染等[11]。

妊娠晚期的孕妇为了适应妊娠和分娩的需要，维持胎盘完整性，加快胎盘剥离面形成血栓，减少产后出血等，凝血和纤溶系统常发生一系列生理性改变，正常妊娠晚期孕妇机体处于高凝状态；而合并有慢性乙型肝炎的孕妇，特别是妊娠合并重度或重型肝炎的患者妊娠晚期由于肝功异常导致纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子等的缺乏处于低凝状态，从而导致一系列并发症的发生[12]。随着妊娠的终止，肝脏负荷明显减小及整个机体内环境的趋于正常很大程度上有利于肝功能的恢复，同样会对凝血功能指标产生明显的影响。

本资料结果显示，妊娠合并慢性重度或重型乙型肝炎患者的PT在分娩前后的差异存在统计学意义，而妊娠合并乙肝后肝硬化组差异无统计学意义，因而可推测肝功能损害程度对PT的影响要大于妊娠因素的影响。而对于APTT和Fib指标在分娩前后的比较差异无统计学意义，因此，PT相对而言更能敏感地反映妊娠合并慢性乙型肝炎患者的肝功能受损程度，并对疾病转归有一定的预测意义。故临床上应加强对妊娠合并慢性乙型肝炎患者凝血功能指标，尤其是PT的监测。