冠状动脉旁路移植术患者围术期氧合状态临床研究

贺元辰， 韩宏光， 陶登顺， 历 志， 徐莉莹， 张晓慧

北部战区总医院 心血管外科，辽宁 沈阳 110016

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是由于冠脉血管狭窄、堵塞，导致心肌缺氧或缺血性坏死，严重威胁患者生命健康。有研究报道，心脏指数、氧耗量、氧转运量可作为判断心血管功能、机体氧合情况较可靠、精确的指标，还可评价危重患者的妥当处理情况，预测患者预后[1]。本研究分析冠心病患者冠状动脉旁路移植术围术期的氧合状态，旨在探讨降低手术早期病死的有效措施。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2016年8月至2018年8月收治的110例冠心病患者为研究对象，其中，男性94例，女性16例；年龄50～70岁，平均年龄(60.3±10.7)岁；左室射血分数40%～60%，平均左室射血分数(50.0%±11.0%)。纳入标准：(1)患者均行冠状动脉旁路移植术；(2)患者均符合手术适应证；(3)患者术前均签署知情同意书。排除标准：(1)患者合并其他严重疾病；(2)患者存在手术禁忌证；(3)患者意识不清晰。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 患者于麻醉诱导前30 min口服地西泮及肌注吗啡后，置入气管插管、导尿管、桡动脉测压管及Swan-Ganz导管。麻醉方案分为诱导和维持阶段，维持阶段给予丙泊酚、枸橼酸舒芬太尼、罗库溴铵及吸入七氟醚。通气策略为潮气量8～10 ml/kg，呼吸12次/min，吸入氧浓度为50%。全身麻醉后，取胸骨后正中切口，切开心包，探查冠状动脉病变情况，选择适当的吻合靶点，确定吻合支数，常规游离左侧乳房内动脉，多支病变者加用大隐静脉或桡动脉。手术方式均为非体外循环心脏不停跳下冠状动脉旁路移植术，术中左乳内动脉吻合左前降支，大隐静脉与升主动脉吻合，显露所需搭桥的冠状动脉，固定靶血管邻近心肌，随后吻合相应动脉。心脏表面吻合移植血管采用7-0 prolen线，主动脉侧壁吻合移植血管采用6-0 rolen线，吻合口采用连续缝合。术中根据循环情况，调整多巴酚丁胺、去氧肾上腺素、肾上腺素等血管活性药物用量。如上述药物难以维持循环，可考虑行主动脉内球囊反搏辅助。术后次日起常规服用β受体阻滞剂及阿司匹林，补充钾、镁，维持其在正常高值。用桡动脉作为移植血管者，术后常规口服地尔硫卓预防血管痉挛，根据患者心功能情况应用地高辛、利尿剂等药物。

1.3 观察指标 采用温度稀释法对患者的心输出量进行测定，并计算心脏指数。经漂浮导管、桡动脉导管取血，对动脉血、混合静脉血行血气分析，于麻醉诱导后、术前准备后、完成手术时、术后1 d测定机体氧转运量、氧摄取率、氧耗量。于麻醉诱导后、术前准备后、完成手术时、术后1 d测定患者的血乳酸浓度。

2 结果

2.1 围术期氧合状态比较 与麻醉诱导后比较，患者术前准备后、完成手术时、术后1 d的心脏指数均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。完成手术时、术后1 d，患者氧摄取率、氧耗量均高于麻醉诱导后及术前准备后，差异有统计学意义(P<0.05)；但麻醉诱导后、术前准备后，患者氧摄取率、氧耗量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与麻醉诱导后比较，患者术前准备后的氧转运量明显降低，术后1 d的氧转运量明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；但麻醉诱导后与完成手术时的氧转运量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。术前准备后、完成手术时、术后1 d的氧转运量与氧耗量呈正相关(r=0.781 6、r=0.559 0、r=0.775 3，P<0.05)。

时间心脏指数/L·min-1·m-2氧摄取率/%氧转运量/ml·min-1·m-2氧耗量/ml·min-1·m-2麻醉诱导后1.90±0.400.23±0.04333.5±55.277.2±17.3术前准备后2.88±0.09①0.24±0.07253.2±45.4①66.3±19.4完成手术时2.70±0.09①0.28±0.07①②335.3±54.294.2±24.3①②术后1 d2.73±0.09①0.33±0.10①②386.2±60.4①126.2±24.3①②

注：与麻醉诱导后比较，①P<0.05；与术前准备后比较，②P<0.05

2.2 围术期血乳酸浓度比较 麻醉诱导后、术前准备后、完成手术时、术后1 d的血乳酸浓度分别为(1.56±0.05)mmol/L、(3.50±1.12)mmol/L、(2.30±0.07)mmol/L、(1.74±0.05)mmol/L。患者麻醉诱导后、完成手术时、术后1 d血乳酸浓度明显低于术前准备后，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

随着生活水平提高及人口结构老龄化，冠心病的发生率逐年增加，临床主要表现为心悸、胸痛、胸闷、乏力等[1]。冠心病病因复杂，可能与高血脂、高血压、高血糖等因素相关[2-5]。冠状动脉血管粥样硬化可导致血管阻塞或狭窄，引起心肌缺氧、缺血、坏死等，甚至出现心肌梗死、猝死等。冠状动脉旁路移植术能重建血管，改善缺血心肌血供，有效解除或缓解心绞痛症状、避免发生心肌梗死、改善患者运动耐力、提高生活质量，以期达到延长寿命的目的。

正常情况下，组织器官为满足生理上的生化反应，有效保证组织器官正常功能，需充分利用氧，而组织的氧合情况主要由氧的转运和氧在肺部的弥散决定[6]。将氧转运给各个组织器官是心血管系统的主要功能之一，如心血管系统不能满足组织的供氧需求，就会出现氧债，进而造成无氧代谢，乳酸生成增加[7]。因此，围术期冠状动脉旁路移植术患者应对心脏指数、氧耗量、氧转运量进行及时定性、定量监测，使患者尽早得到切实有效的救治[8-12]。

本研究结果显示，与麻醉诱导后比较，患者术前准备后、完成手术时、术后1 d的心脏指数均明显升高(P<0.05)；完成手术时、术后1 d，患者氧摄取率、氧耗量均高于麻醉诱导后及术前准备后(P<0.05)；与麻醉诱导后比较，患者术前准备后的氧转运量明显降低，术后1 d的氧转运量明显升高(P<0.05)。术前准备后、完成手术时、术后1 d的氧转运量与氧耗量呈正相关(r=0.7816、r=0.5590、r=0.7753，P<0.05)。患者麻醉诱导后、完成手术时、术后1 d血乳酸浓度明显低于术前准备后，差异有统计学意义(P<0.05)。这说明冠心病患者冠状动脉旁路移植术围术期的氧耗具有供给依赖性[13-14]，完成手术时具有较高的氧耗量，术后1 d仍具有高代谢状态。

综上所述，冠心病患者冠状动脉旁路移植术围术期的氧耗呈供给依赖关系，完成手术时氧耗量增加，术后1 d仍处于高代谢状态。