看医院如何从内控着手防范骗保风险

■文／欧凡

医保基金是老百姓的“救命钱”，任何欺诈骗取行为最终损害的都是每个参保人员的切身利益。为此，国家医疗保障局重拳出击，发布了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》。《办法》第四条明确规定了涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；为参保人员提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围的；等等。笔者以某医院为例，梳理部分因管理不到位导致的违反医保规定的行为，就如何加强自我监督、防范骗保风险、维护医保基金安全提出相关思考。

因管理不善造成差错

为参保人员提供虚假发票的。医疗发票由医院收费人员使用和保管，但收费员人数众多，若其中有人与外面串通，有可能将真实的医疗发票流出去，让不法之徒用以报销。

挂床住院。按照惯例，医保部门在年度检查中会将“没有住院，但在医院又挂着一张床位”认定为挂床住院。因此医院不允许病人在住院过程中随意请假回家或外出办事，但可能有极个别病人因家中或个人有急事，需要请假出院。医院此时应做好病情评估及安全宣教，并需要患者及家属签署明确的请假申请，经过主管医生评估病情后，方可允许短时间的请假，不能超过24小时。

为不属于医保范围的人员办理医保待遇的。例如：已死亡病人,家属持其社保卡在门诊开药。如果医院把关不严，则可能被家属套取医保待遇。

将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围的。医保是存在限定支付目录的，例如17种国家抗肿瘤药物。但有些医生在开药时没有注意限定支付条件，帮病人勾选了全部“病情符合”选项，造成应由个人负担的医疗费用计入医保基金支付范围。由于参保人员就医人次多，医保经办机构的审核往往不是实时反馈，时隔2至3个月才反馈给医院，此时病人已经出院，医院无法追回被拒付的医保金额，也造成了医院应收收入的流失。

可能被认定为伙同参保人员的欺诈骗保行为。由于门诊特定病项目的报销待遇比较高，有的病人非法使用社保卡，套取药品、耗材等倒卖牟利。例如：通过门特待遇申请放化疗，但是全年没有发生特征性治疗。对于这类病人，医院应当严把申请关，同时在门诊系统设置限制，若整个治疗过程中病情发生了变化，应及时到医保系统暂停其门特待遇，以免病人反复利用门特开检查和药品。

未被认定为欺诈骗保的其他差错。以某年医院自查病历数据为例，其中收费差错占35%，医疗差错占65%。收费差错类别包括超限定价格、次要手术收费异常、超限定频次、重复收费，其中以超限定价格差错次数最多，达到17次，占医院全年收治医保病人的0.0126%。医疗差错类别包括违反限定适应症(条件)用药、中药饮片超量、诊断合理性审核、不合理入院、门特放化疗检查、分解住院等等，其中以违反限定适应症用药次数最多，达到92次，占医院全年收治医保病人的0.0684%。

加强内部管理监督

医院内部医保管理职能部门对医院的医保差错行为责无旁贷，应该加强内部管理，多职能部门联合管控，做好几个环节的控制监督。

搭建院内智能审核系统。由于参保人数、就医业务量大幅增加，单靠人工审核、重点审核的方式，医疗费用审核工作不可能做到全面、权威和公平。医疗诊治颇为复杂，医学技术也在不断进步，审核人员受自身专业背景限制，对临床知识的把握无法面面俱到，需要信息系统临床知识库的帮助。

夯实医保管理大数据基础，具体包括3个维度：一是全面标准化与医保相关的各类基础数据，除了医保基金财务数据指标，还包括医保药品、服务项目、医用耗材、疾病编码、手术编码等各种医保监管需要的过程性数据指标。二是建立医保监管规则库和知识库，重点监管医疗行为的合规性，堵塞违法违规骗取医保基金的漏洞。三是建立医疗行为合理性判断模型库，基于临床经验，以合理性为核心，开发针对各种医疗情形的逻辑模型，对医生的临床检查、用药和诊断合理性进行价值评价。

加强患者身份核查及抽检在院病人。由于盗用、借用医保卡等骗保行为时有发生，为保证参保人的权益和医保基金安全，医院要求患者办理入院时严格身份核对，签署“医保患者入院身份确认”，将缺乏责任医师、责任护士签名及患者身份确认的病历核定为乙级病历，纳入病历考核综合体系。此项举措从广州医保人员开始，目前已逐步推广至全体异地就医、公费医疗人群。从2015年实施以来，基本杜绝了“使用他人身份享受医保待遇”的现象。

门慢和门特启用电子申请审核监控流程。门特后续主要治疗应与申请单一致，且必须有特征性治疗。为减少手写申请资料的错误和疏忽，医院有必要建立门慢和门特电子申请流程。病人不需要再手持纸质申请单在接诊医生、主管医生、医保办之间跑动，也不需要在前台等待。电子申请审核监控流程如图。

医院也可从中提取分析数据，进行后台监控。通过不定期抽查门特申请期限满一年及部分申请的恶性肿瘤放疗、化疗病人申请单，发现个别医师部分用药与申请单化疗方案不符，部分申请单诊疗方案不详细。每年，医院都应自查门特申请单，建立起医生、病人监控名单，在院内公告并嵌套至医院信息系统。

提高医疗质量监控，提高病案编码水平。在医保支付方式改革背景下，大多数地区都开始采用按病种付费、按病种分值付费或按疾病诊断相关分组付费（DRGs），住院病案首页显得越来越重要。病案首页的填报并不只是病案统计人员的职责，信息管理人员、收费管理员、临床医师、编码员及各类信息采集录入人员要各司其职，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整、准确填报。编码员应严格遵守首页填写规范，不要把分值库作为主要诊断选择原则。建议编码员持续学习和巩固编码知识，多参与疑难编码讨论；适当学习临床知识，多与医生沟通交流，便于准确地翻译医生的临床诊断。

加强收费管理。做好收费差错监控，关键在于事前管理。一方面医院专职价格管理人员需准确理解省、市有关部门制定的医疗服务价格收费标准，在院内系统上维护医疗服务价格时需严格执行标准，不能出现自立项目、擅自提高收费标准等行为；另一方面，在全院范围内对专职及兼职价格管理人员着重加强医疗价格政策的宣传及指导，让临床一线涉及医疗收费行为的工作人员充分获取信息，了解与掌握价格政策。事后管理主要是指专职价格管理人员、兼职价格管理人员对出院患者费用的真实性、准确性和完整性进行复核，特别是针对医保机构等上级部门反馈的异常费用数据进行核查，将核查结果通报全院，对确实存在的收费差错进行整改及相应处罚，有计划地对科室进行监督、反馈和指导。

门诊处方管理。对于公费医疗和医保患者，医师每天开机时均会提示其门诊处方药品的平均费用，在医嘱界面显示该患者挂号日期前一天在内的30天内有效的药品处方明细和开具药品的天数汇总。此外，医院也在加大力度监管和限制贵重药品的使用，每月都在院内系统公布辅助用药监控，限制病人在门诊使用辅助用药等。■