不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外麻醉用于无痛分娩的临床效果比较

谭栎 徐丹 葛佳

614000乐山市人民医院，四川 乐山

分娩疼痛又称产痛，是孕妇分娩过程中正常的生理现象，分娩时子宫平滑肌收缩，持续时间长，强度剧烈，是仅次于烧伤灼痛的疼痛[1]。尤其初产妇在分娩过程中产生的紧张焦虑情绪，更会加重宫缩痛的剧烈程度，严重影响胎儿分娩过程。当宫缩造成子宫血管的压迫，长时间会造成胎儿宫内缺氧，严重影响胎儿及产妇的生命安全[2]。无痛分娩既可充分镇痛，缓解产妇紧张状态，减轻痛苦，又对自然产程影响较小，安全有效。2018年3-11月收治初产妇100 例，采用剖宫产术，应用目前常用的舒芬太尼复合罗哌卡因进行硬膜外麻醉，观察不同剂量的罗哌卡因配比对无痛分娩的镇痛效果，现报告如下。

资料与方法

2018年3-11月收治初产妇100 例，所有产妇均为足月、单胎、初次分娩，宫高、腹围正常，临床资料完整，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，无硬膜外麻醉禁忌证，无妊娠合并症，无凝血功能障碍。胎儿体重静B 超检查预计＜4 kg，排除胎儿的胎位不正，生产前均进行骨盆测量，预计可顺产。本研究获医院医学伦理委员会批准，所有产妇及家属自愿参与此次研究，麻醉方式及相关事项均告知产妇及家属，获得理解后签署知情同意书。年龄20～34 岁，平均(27.4±3.3)岁；体重49～84 kg，平均(76.3 ± 5.5)kg； 孕38～41 周，平 均(39.43±1.22)周。依据住院号随机分为4组各25 例。4 组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

麻醉方法[3]：4 组产妇转入手术室，建立静脉通道，接监护仪连续监测生命体征；选择L2～3或L3～4间隙，硬膜外穿刺后向头端置入硬膜外导管；经硬膜外导管注入试验剂量，即含1：20 万肾上腺素的1.5%利多卡因3 mL，观察5 min，以确保导管未置入血管或蛛网膜下腔，若产妇未出现异常，连接PCEA 镇痛泵，5 min后按组别给予配置好的麻醉镇痛药物10 mL，PCEA自控量8 mL/次，锁定时间30 min。每组给予硬膜外腔注射0.5 μg/mL的舒芬太尼联合不同浓度的罗哌卡因，A组罗哌卡因浓度为0.075%，B组为0.1%，C 组为0.125%，D 组为0.15%。麻醉平面应低于T10，全程监测孕妇生命体征。助产士常规观察产妇宫缩、胎心改变及产程管理。观察产妇宫口是否开全，以便宫口开全后及时停止给药，娩出胎儿后再次给药，分娩结束观察2 h，产妇无异常情况的前提下，拔除硬膜外导管送至病房。

观察指标：①产妇不同镇痛时点VAS评分。②产妇Bromage评分。③产妇各产程时间。④产妇麻醉后不良反应发生率。

统计学方法：采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

各组产妇不同镇痛时点VAS 评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

各组产妇Bromage 评分比较，A 组、B 组明显高于D 组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

各组产妇的产程时间比较，第一产程时间比较，A、B组明显短于C、D组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

各组产妇麻醉后不良反应发生率比较，D 组明显高于A、B、C 组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

讨 论

初产妇采取自然分娩时，子宫会经受强烈收缩，胎头下降压迫盆底，宫颈扩张从而引起巨大疼痛。加上产妇高度紧张，可能会出现呼吸性碱中毒，中枢系统调节呼吸和循环中枢通过兴奋交感神经，分泌大量儿茶酚胺，儿茶酚胺的大量释放，会加剧子宫血管的收缩[4]，使胎儿宫内缺氧。另一方面，长时间的体力消耗，使产妇宫缩乏力，产程延长，使自然分娩被迫转为剖宫产手术。近年来，无痛分娩技术由于其在减轻产妇尤期初产妇产痛上的显著效果，临床应用广泛。它会逆转大多数自然分娩失败结局，从而降低剖宫产率，为母亲和婴儿的安全提供保障。

理想的无痛分娩需给药方便，起效迅速，对母婴结局的影响较小。在麻醉药的选择上，罗哌卡因能够阻断钠离子通道，抑制神经元兴奋，小剂量给药能阻断交感神经，继而阻断痛觉，但保留了运动功能，肌肉松弛效应不明显，因而对产程影响较小[5]。舒芬太尼的镇痛效果极强，且可维持较长时间，联合罗哌卡因后，两者相互协同，并且各自的用量减少，产生的不良反应也相应减少[6]。硬膜外分娩镇痛药量易控制，产妇术中保持清醒能主动配合，一旦无痛分娩方案失败需要紧急剖宫产，该麻醉方式可直接用于剖宫产手术。临床大量试验应用证实，硬膜外麻醉成为目前分娩镇痛应用前景较好的一种方法。

表1 各组产妇不同镇痛时点VAS评分比较(±s，分)

表1 各组产妇不同镇痛时点VAS评分比较(±s，分)

项目 A组 B组 C组 D组5 min 8.8±0.7 8.9±0.6 9.0±0.8 8.9±0.6 10 min 5.6±0.4 5.3±0.8 5.2±0.5 5.3±0.5 30 min 3.0±0.3 2.9±0.7 2.7±0.3 2.8±0.5宫口开全 2.6±0.2 2.7±0.7 2.0±0.4 2.5±0.4

表2 各组产妇Bromage评分比较(n)

表3 各组产程时间比较(±s，min)

表3 各组产程时间比较(±s，min)

注：与C组比较，⋆P＜0.05；与D组比较，#P＜0.05。

组别 第一产程 第二产程 第三产程A组 523.65±102.74⋆# 82.04±8.49 8.17±2.98 B组 515.50±92.83⋆# 76.39±10.63 8.05±3.65 C组 582.88±92.39 88.09±9.41 9.32±3.37 D组 570.58±91.19 84.49±11.04 9.62±2.93

表4 各组产妇麻醉不良反应发生率对比(n)

本研究意在探讨不同剂量的罗哌卡因所获得的不同镇痛效果，以确定在产妇安全分娩，新生儿生命体征不受威胁的条件下，维持镇痛效果的最佳剂量。从本研究结果来看，各组产妇VAS 评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。说明该剂量范围内的罗哌卡因未明显影响心脏传导而抑制心肌收缩力，正常的血液循环保证了麻醉的镇痛效果[7]。产妇Bromage 评分比较，A 组、B 组明显高于D组，差异有统计学意义(P＜0.05)，考虑为当罗哌卡因浓度尚未达到运动纤维阻滞的阈值时，运动阻滞程度与罗哌卡因浓度呈正相关，罗哌卡因浓度在0.125%时，已出现一定程度的运动阻滞，但阻滞程度尚轻微。A、B组第一产程时间明显短于C、D组，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明浓度增加至0.125%时，罗哌卡因由于阻断了子宫平滑肌的运功神经纤维，出现了子宫平滑肌的肌肉松弛效应，使其表现出一定程度的收缩无力。D组不良反应总发生率明显高于其他3 组，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明0.15%浓度的罗哌卡因已经对母婴安全造成了一定的威胁，不提倡该浓度联合舒芬太尼用于硬膜外无痛分娩，防止孕妇和婴儿心血管异常等其他不良事件的发生。

综合考虑各项指标，认为罗哌卡因浓度为0.125%时复合0.5 μg/mL 舒芬太尼，硬膜外麻醉用于无痛分娩镇痛效果好，维持时间长，不良反应发生率低，值得临床推广。