两种手术路径切除马德龙病巨大脂肪瘤效果研究

吴 涛

（广东省农垦中心医院，广东 湛江，524002）

颈部良性对称性脂肪瘤病也称为Madelung病(Made-lung disease)、良性对称性脂肪过多症(benign symmetrice lipo-malosis,BSL)。该病多发于地中海沿岸，在亚洲较为少见，男性为主要发病群体,颈项部为多发部位，常以大量无包膜脂肪团块呈对称性状态聚积与颈项部[1]。常规的手术方式是：先分离超薄皮瓣再进行脂肪瘤切除，由于肿瘤巨大，手术分离范围广，两次分离组织均在血运丰富的情况下进行，故出血较多。本文采用新的手术路径：先在深筋膜浅层分离肿瘤组织、再分离超薄皮瓣同时切除肿瘤组织。这种路径由于先阻断了穿支血管，所以分离皮瓣时出血量减少，电凝损伤小，皮瓣不容易缺血坏死，具有明显的优点。本课题研究了19例患者，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年4月-2019年4月收治的颈部良性对称性脂肪瘤病患者中19例进行回顾性分析，根据不同手术路径分为改良组及常规组，两组分别为10例、9例，常规组采用常规手术路径，改良组采用新手术路径治疗。改良组年龄51～65岁，常规组患者年龄50～68岁。经对比，两组患者在基础资料上产生的差异不具备统计学意义（P＞0.05）。本次研究经本院医学伦理委员会审批准许，参与研究患者均签署知情同意书。

1.2 方 法

常规术前检查，特别注意有无肝硬化、肝功能异常。麻醉：均实施气管插管全麻。三、手术方式：改良组，切口用电刀直接切至深筋膜，在深筋膜浅层分离肿瘤组织，范围以保证超薄皮瓣血运为度，再从皮瓣根部分离超薄皮瓣，同时把皮下脂肪组织切除。常规组，电刀切至皮下，保留真皮下血管网，分离出超薄皮瓣，分离范围以保证皮瓣血运为度，在皮瓣根部切至深筋膜，在深筋膜浅层分离切除脂肪瘤组织。四、记录相关指标并分析处理。

1.3 观察指标

测定患者手术出血量、手术时间、皮瓣血运障碍发生率、术后感染率。血红蛋白比色法术前测定患者正常的血红蛋白值。

1.4 统计学处理

将研究数据录入SPSS 23.0软件进行统计分析。采用（）表示计量资料，利用t检验组间比较；以百分比对计数资料进行表示，采用方差检验比较差异。P＜0.05，差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般结果指标

超薄皮瓣长宽比3～7:1，出现血运障碍多位于远端尖角部位。比较两组患者的出血量、远端血运障碍发生率等情况，数据显示研究组患者的远端血运障碍发生率、出血量以及路径手术时长均明显低于常规组，P＜0.05，差异均具有统计学意义。附表1。

2.2 感 染

将两组患者的伤口积液感染、脂肪液化感染发生率进行比较，研究组感染率低于常规组，P＜0.01，差异具有统计学意义。附表2。

表1 两组患者术中数据变化情况比较

表2 两组患者感染情况[n(%)]

2.3 典型案例

男性患者，67岁,饮酒史20年以上。据患者自述,平均每天高度白酒饮酒量在500ml以上，另加3-4瓶啤酒。患者因颈前和项部包块就诊。患者颈前区胸骨上窝处包块,两侧锁骨上窝对称性隆起。附图1。经检查，锁骨上窝-胸骨上窝水平全景成像。黄箭头显示为两侧胸骨上窝的对称分布的皮下脂肪曾增厚,白箭头显示为胸骨上窝脂肪样团块。附图2。该患者进行过两次手术，未出现严重出血及感染情况，对治疗效果评价较高，择期行第三次手术。

3 讨 论

马德龙病可分三种类型：I型表现在颈肩胸部；II型表现在躯干；III型表现在四肢，以根部为主［2］。特征是对称性弥漫性脂肪堆积，I型者颈部无法正常活动，出现压迫颈部气管、食管、神经、血管以及上肢体活动障碍症状,严重者出现难以呼吸、吞咽表现。马德龙等脂肪瘤病的病理机制尚未明确，临床研究指出与线粒体基因突变存在一定联系。有报道该病与几种遗传性疾病相关，可能属于常染色体显性遗传病。马德龙病CT检查结果多表现为颈项部、下枕部、上背部脂肪组织蓄积增厚，累及范围包括皮下、肌肉间隙，未在脂肪蓄积处形成包膜，蓄积脂肪内出现线状、网状纤维间隔，病变部分多在左右位置呈对称性分布，颈部肌肉可受压、变细，蓄积脂肪组织内可有钙化或骨化。从组织病理学角度分析，各种类型的脂肪瘤在病形态学中具有基本相同的特征，例如呈小叶或片状分布的、界限不清的、黄色成熟脂肪组织，与正常脂肪外观相同，有时可以浸润至肌肉等其它组织。与一般的脂肪瘤明显不同，该疾病脂肪团块缺乏完整包膜，常呈结节状或分叶状而无明显的界限，分布呈弥漫性、左右基本对称的特点。既往研究针对马德龙病患者进行治疗时，通常应用节食、控制体重、纠正不良习惯等方式进行治疗,但该类方式无法显著阻抑肿瘤的进展［3］。因此，目前首选手术治疗方式。头颈部手术与颈淋巴结清扫术相仿，用时最长；其次为腋窝脂肪切除，与腋窝淋巴结清扫相仿；躯干脂肪瘤切除用时较短；部分患者对手术彻底根治并不热衷，仅选择通过吸脂术或部分切除达到改善外观的效果。

图1 马德龙体表肉眼观

图2 影像学资料

脂肪瘤组织切除后，创面以超薄皮瓣修复为最佳，保留真皮下血管网的超薄皮瓣，长宽比例可达到3～7:1［4］。常规的手术路径是先分离超薄皮瓣，再切除肿瘤，两次切开的平面都是在血运丰富的情况下进行，出血量多，电凝止血密集，热损伤较大，真皮血管网的薄层保护脂肪易液化，皮瓣血运易受影响，而且水肿更严重，皮瓣远端血运障碍发生率增加，皮瓣下渗出增加，易积液，增加感染因素[5]。针对这种情况，笔者采用改良的手术路径：先在深筋膜疏松的浅层分离，穿支血管较粗大易结扎，分离至皮瓣根部，再于根部分离出超薄皮瓣，由于失去了穿支血管的供血，第二个平面的切开出血量明显减少，电凝损伤减少，手术时间也缩短，术后皮瓣血运好，感染率降低[6]。证实相比于传统路径，采用改良手术路径具有明显的应用优势，降低患者术后感染率、促进患者皮瓣术后血运情况，进而为患者的生命安全提供障[7]。

术前注意事项中包括多数马德龙病患者因疾病原因存在自卑心理，在诊治过程中医护人员需以热情的态度接待患者，不能以歧视眼光进行区别对待。手术中要注意的是，每次手术应用超薄皮瓣最少2块，最多6块[8]。另外，颈部由于肌肉层次多，脂肪瘤组织像夹心饼样分布，胸锁乳突肌浅面和深面、斜方肌浅面和深面均有大量脂肪组织，深面者需要像颈淋巴结清扫术样切除，风险大[9]。一些患者需要同时切除颈前后、肩部，范围广，皮瓣分离要2～3对4到6个皮瓣，手术时间长，出血量增加[10-11]。当应用改良颈清扫手术方法对马德龙病进行治疗时，需在保留颈部肌肉和器官前提下，沿颈筋膜彻底切除增生脂肪，避免复发。执行手术切除操作时应选择经验丰富的医师进行，降低手术失误率，提高一次性成功率以及患者治疗满意度[12]。由于体位、手术创伤、出血量等因素限制，I型马德龙病一般分2～3次手术，才能较好地恢复正常的形态，所以要有统筹的规划。术后患者需戒酒病积极配合医师进行后续治疗，已达到提高治疗效果的目的[13-14]。本组病人均有几十年酗酒史，脂肪堆积是个缓慢的过程，术后复发问题有待跟踪研究。

马德龙病脂肪瘤的手术切除，应用改良手术路径：先从深筋膜层分离脂肪瘤，再分离出超薄皮瓣的技术，可显著降低出血量，缩短手术时间，减少皮瓣血运障碍发生率，有效减少感染。建议临床可推广应用。