脱细胞异体真皮加自体刃厚皮移植术在早期烧伤患者后期瘢痕修复中的应用及安全性分析

李金旗，李 强

（1.河南省郏县人民医院外科，河南 郏县，467100；2.河南省郑州市第一人民医院外科，河南 郑州，450000）

大面积深度烧伤临床较为常见，严重影响患者身心健康。目前，自体中厚皮片、刃厚皮片移植为深度烧伤后期瘢痕修复常用手段，但中厚皮片移植引起取皮区继发性瘢痕增生，且自体皮源相对紧张，刃厚皮片缺乏真皮组织，难以达到外观、功能要求[1-2]。脱细胞异体真皮加自体刃厚皮移植术有效弥补了上述不足，可增强皮肤韧性，有效避免创面挛缩[3]。本研究选取我院78例早期烧伤后期瘢痕修复患者，分组研究脱细胞异体真皮加自体刃厚皮移植术应用效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2014年8月～2017年8月早期烧伤后期瘢痕修复患者78例，随机数字表法分为观察组（n=28）、对照A组（n=26）、对照B组（n=24）。观察组女15例，男13例，年龄19～56岁，平均年龄（28.71±4.32）岁，烧伤原因：酸烧伤2例，火焰烧伤11例，电弧烧伤3例，热液烧伤9例，其他烧伤3例；对照A组女15例，男11例，年龄18～59岁，平均年龄（29.12±4.57）岁，烧伤原因：酸烧伤1例，火焰烧伤11例，电弧烧伤2例，热液烧伤10例，其他烧伤2例；对照B组女13例，男11例，年龄19～58岁，平均年龄（28.92±4.61）岁，烧伤原因：酸烧伤2例，火焰烧伤10例，电弧烧伤2例，热液烧伤7例，其他烧伤3例。3组基本资料（年龄、烧伤原因、性别）均衡可比（P＞0.05），本研究经医院伦理委员会同意批准。材料准备—手术切除组织—相关的移植过程。

1.2 方 法

（1）材料准备：准备0.5%碘伏、生理盐水、庆大霉素盐水巾、脱细胞异体真皮、自体刃厚皮。（2）手术切除组织：伤后3～5d进行手术，削痂，将坏死组织彻底去除（Ⅲ度创面至深筋膜浅层、Ⅱ度创面至真皮断层），充分止血。削痂后，依次进行消毒（0.5%碘伏，1次）、冲洗（生理盐水，3次）、湿敷（庆大霉素盐水巾，10min），等待移植。（3）移植：存在功能部位瘢痕者，将挛缩瘢痕切除（至浅筋膜浅层），松解粘连，恢复关节正常活动范围，以生理盐水对继发创面进行冲洗，充分止血。以生理盐水对脱细胞异体真皮（北京桀亚莱福生物技术有限责任公司）进行清洗（3～5遍），于创面上自然平铺（真皮面朝下，基底膜面朝上），防止拉大网孔，以3-0丝线对其边缘进行间断缝合固定。于大腿外侧、头部以滚轴刀切取刃厚皮，移植于脱细胞异体真皮表面，若需移植多张皮片，修剪拼接处边缘（平齐），细致对齐接缝，固定（“ZT”粘合胶），移植后，以3-0丝线对其边缘进行间断缝合。3组均随访1年。

1.3 观察指标

（1）对比3组植皮成活率、瘢痕修复发生率。（2）对比3组残余创面发生率、皮下血肿率（残余创面发生率：移植后，难以修复坏死、皮下血肿率：皮下发生血肿引起植皮面积＞20%）。（3）对比3组弹性参数指标。仪器：德国柯卡电子有限公司MPA580皮肤弹性测试仪。以负压装置测定移植皮肤弹性，记录R2（无负压时皮肤的回弹量Ua/有负压时最大伸量Uf）、R5（第一次测量皮肤恢复过程中弹性部分Ur/负压时弹性部分Ue）。（4）对比3组患者满意度。自制量表以无记名方式进行满意度调查，0～100分，≥85分为满意，65～84分为基本满意，≤64分为不满意。将满意、基本满意计入满意度。

1.4 统计学方法

运用SPSS21.0分析，计量资料以均数±标准差表示，t检验，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，计数资料以n（%）表示，χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 植皮成活率、瘢痕修复发生率

3组植皮成活率对比，差异不明显（P＞0.05）；对照B组瘢痕修复发生率50.00%高于观察组3.57%、对照A组3.85%（P＜0.05）。见表1。

2.2 残余创面发生率、皮下血肿率

对照A组残余创面发生率、皮下血肿率42.31%高于观察组14.29%、对照B组12.50%（P＜0.05）。见表2。

2.3 弹性参数指标

3组弹性参数对比，具有明显差异（P＜0.05）；观察组、对照B组弹性参数指标对比，差异不明显（P＞0.05）；观察组、对照B组弹性参数指标高于对照A组（P＜0.05）。见表3。

2.4 患者满意度

观察组患者满意度9 6.4 3%高于对照A组65.38%、对照B组70.83%（P＜0.05）。见表4。

表1 3组植皮成活率、瘢痕修复发生率对比n（%）

表2 3组残余创面发生率、皮下血肿率对比n（%）

表3 3组弹性参数指标对比()

表3 3组弹性参数指标对比()

组别 例数 R2 R5观察组 28 0.68±0.15 0.53±0.11对照A组 26 0.55±0.10 0.46±0.10对照B组 24 0.70±0.17 0.54±0.12 F 8.405 4.039 P 0.001 0.022

表4 3组患者满意度对比n（%）

3 讨 论

深度烧伤后期瘢痕修复一直是临床难以解决的问题。瘢痕增生因素较多，皮肤组织损伤深度、创面部位炎性反应、修复过程对基质成分的影响等均可影响瘢痕形成[4-5]。由于切痂层次不易掌握，临床中早期切削痂植皮应用较少，自体刃厚皮片、中厚皮片移植较为常用。刃厚皮片缺乏真皮组织，再生后不耐摩擦，扩展性较差，易破溃，且难以达到外观、功能要求。有学者指出，自体皮片移植后，瘢痕增生、纤维细胞增生的程度与真皮层组织的多少、皮片的厚度直接相关[6]。中厚、全厚皮片移植皮肤弹性、创面愈合较好，且溃疡、水泡、瘢痕修复（挛缩功能障碍等）等发生率较低[7]。但自体中厚皮片移植供皮区愈合时间较长，易出现出现瘢痕，且创面肉芽组织形成较慢，创基易形成纤维结缔组织层（较厚），甚至发生瘢痕挛缩、粘连，严重影响患者生活质量[8]。本研究结果显示，对照B组瘢痕修复发生率高于观察组、对照A组，对照A组残余创面发生率、皮下血肿率高于观察组、对照B组（P＜0.05）。提示自体中厚皮片移植残余创面发生率、皮下血肿率较高，自体刃厚皮片移植瘢痕修复发生率较高，均影响治疗效果。

大面积烧伤皮源匮乏，提供理想的薄厚皮片较为困难，而脱细胞异体真皮的应用有效缓解了上述问题[9-10]。等以自体刃厚皮、脱细胞异体真皮进行复合移植，对2例进行Ⅲ度烧伤患者进行创面修复，患者对术后效果较为满意[11-12]。有研究表明，脱细胞异体真皮自体刃厚皮对19瘢痕挛缩松解切除后继发创面进行修复，术后随访随访6～18个月，皮片无明显挛缩，局部弹性较好，供皮区无瘢痕增生[13]。脱细胞异体真皮为无活力组织（经特殊处理），以真皮细胞外组成成份与基质结构、完整基底膜为支架，将真皮层、表皮层细胞成份（高度抗原性）去除，保留完整基底膜（为上皮细胞定植、移行提供平面），真皮支架可快速血管化，与自体薄皮片形成新生复合皮肤[14-15]。脱细胞真皮基质对组织再生可起到引导作用，促进细胞扩展、再生，及自体成纤维细胞生长（异体真皮支架中），进而对真皮结构重建，创面愈合起到促进作用。有学者指出，以脱细胞异体真皮为支架，其表面以自体刃厚皮自然平铺，不引起排斥反应，移植成活率高，愈合后无挛缩，皮肤耐磨、柔软、有弹性[16]。王配合等[16]研究表明，脱细胞异体真皮、自体刃厚皮移植联合应用于16例烧伤后期瘢痕畸形（大面积）患者，复合片均成活，术后6个月～1年，复合片质地软、耐磨，且网状痕迹基本，各处色泽基本相同，同时供皮区术后6d左右愈合，6个月后与正常皮肤相似，无瘢痕增生。脱细胞异体真皮加自体刃厚皮移植术可增强皮肤韧性，并使低免疫抗原性的脱细胞真皮增加，抑制肉芽组织的生长，且避免纤维板形成过程，防止创面挛缩、瘢痕恢复，缓解患者痛苦，同时可对角质形成细胞的成熟、增殖分化，及真皮、表皮的连接起到促进作用，进而使创面愈合后，其固有的屏障作用得到恢复。本研究结果显示，3组植皮成活率对比，差异不明显（P＞0.05）；观察组、对照B组弹性参数指标高于对照A组（P＜0.05）。提示脱细胞异体真皮加自体刃厚皮移植术应用于早期烧伤患者后期瘢痕修复，植皮成活率高，弹性好。同时，本研究中，观察组患者满意度高于对照A组、对照B组（P＜0.05）。表明脱细胞异体真皮加自体刃厚皮移植术可提高患者满意度。分析其原因与并发症少、痛苦小、皮肤恢复自然等有关。

此外，复合移植氧要求创面无菌，以避免感染出现，导致皮片成活率降低、移植失败。本研究体会：（1）强调早期切痂，多于伤后3～5d进行，以防止创面溶痂而增加感染风险，降低成活率；（2）严格做好药敏细菌学检查，以防止感染；（3）对烧伤创面进行彻底清创；（4）对创面进行彻底止血对皮片成活尤为重要，术中需彻底止血，并严格进行冲洗消毒；（5）自体刃厚皮切取时可一次性切取整块大张皮，以避免多块皮片驳接，导致驳接处瘢痕增生，同时尽量采用电动取皮片对自体刃厚皮进行切取，以确保其厚薄、宽度均匀；（6）脱细胞真皮移植在创面自然平铺，避免网孔被拉大，而导致复合皮成活后凹凸不平，同时保证创面平整，加压包扎，以促进移植物、受区粘附；（7）自体刃厚皮避免打孔引流，以防止皮片成活后光滑度受影响（对创面进行妥善止血，无需打孔引流）；（8）术后第3d进行换药，将分泌物、积液积血清除，重新加压包扎。

综上可知，脱细胞异体真皮加自体刃厚皮移植术应用于早期烧伤患者后期瘢痕修复，植皮成活率高，弹性好，且患者满意度、安全性高。