快速康复护理模式在人工全膝关节置换术后的应用

徐梅 陈露 刘艳梅 张吉

人工全膝关节置换术 ( total knee arthroplasty，TKA ) 是临床治疗终末期膝关节疾病的有效方法，但手术方法只是影响患者术后康复效果的因素之一，术后护理是促进患者膝关节功能恢复，减少并发症的重要因素[1]。快速康复外科 ( fast track surgery，FTS ) 是在循证医学证据的支持下，在围术期采用一系列优化护理措施方案，降低患者创伤应激，促进患者快速康复的护理理念，该理念保护了外科学、麻醉学、护理学、营养学等多学科理念，倡导医生、麻醉师、护理人员及营养师等多方协作，加快患者术后恢复，改善患者预后状况[2]。近年来，FTS 理念开始在骨外科领域被探索应用，但是由于受到医院医疗水平、护理人员护理技能以及患者观念等因素的限制，导致 FTS 理念的护理并未完全体现，影响了 FTS 理念在临床护理中应用。本研究采用 FTS 护理模式对 TKA 患者的临床护理措施进行优化，探讨 FTS 护理模式对 TKA 患者术后康复效果，现报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 选择 2016 年 1 月至 2018 年12 月在我院行单侧全膝关节置换术治疗者；( 2 ) 诊断为骨性关节炎、风湿性关节骨病等符合行全膝关节置换术手术指征者；( 3 ) 既往无髋关节、膝关节手术史，且为单侧全膝关节置换者；( 4 ) 年龄 60～75 岁之间者；( 5 ) 无精神病史及语言沟通障碍者；( 6 ) 均采用全麻联合股神经阻滞麻醉方案者。

2. 排除标准：( 1 ) 伴心、肝、肾等重要脏器功能不全者；( 2 ) 合并恶性肿瘤者；( 3 ) 双侧膝关节骨性关节手术者；( 4 ) 失访者。

本研究共纳入 260 例。按随机数字表，随机分为对照组和观察组，每组各 130 例。

对照组：男 76 例，女 54 例；平均年龄 ( 67.79±8.87 ) 岁；术前 HSS 评分 ( 47.12±6.12 ) 分；术前关节活动度 ( 42.19±4.67 ) °；右膝 84 例，左膝 46 例。

观察组：男 69 例，女 61 例；平均年龄 ( 68.12±8.68 ) 岁；术前 HSS 评分 ( 47.56±6.31 ) 分；术前关节活动度 ( 42.49±4.43 ) °；右膝 79 例，左膝 51例；两组患者的一般资料差异无统计学意义 (P＞0.05 )，具有可比性。

二、护理方法

1. 对照组：患者术后采用常规护理方案，术后注意保暖，术后禁食禁饮 6 h，患者通报疼痛时给予疼痛处理，术后 2～3 天拔除引流管，术后 3～5 天拔除导尿管；术后 5～7 天允许患者下床活动，并向患者发放健康锻炼手册，由患者自主学习进修功能锻炼[3-4]。

2. 观察组：患者采用 FTS 护理模式，注意措施包括：( 1 ) 组织由 1 名护士长、2 名主管护师、12 名护师组成的 FTS 护理团队，并由专家对团队成员就 TKA 围术期的护理措施，FTS 护理理念以及 FTS 在 TKA 手术围术期的护理经验等内容进行培训；( 2 ) 团队成员对 TKA 术后的护理措施进行逐一梳理，搜集整理 TKA 术后护理的相关循证资料，并征询医生、高年资护士、麻醉师等多学科的同仁对TKA 术后的护理意见，最终确定 TKA 患者术后的FTS 护理方案；( 3 ) 术前与患者进行沟通，并就术后疼痛、康复训练的方法及意义与患者进行沟通，让患者开始练习术后床上大小便、呼吸训练、上肢功能训练等，向患者传递 FTS 术后护理的相关理念及方法，赢得患者及家属的支持和配合[5]；( 4 ) 术后在关闭切口前，向关节周围组织注射 5 mg 吗啡+20 ml 0.25% 罗哌卡因+1 ml 复方信他米松注射液；( 5 ) 术后返回并非垫枕平卧，伸膝位髋关节水平抬高 35°；( 6 ) 返回病房 4 h 后，患者若无明显恶心、呕吐感，可进食少量流质食物[6]；( 7 ) 患者术后返回病房即刻、6 h 后，每天 14∶00 对患者进行疼痛评估，如出现情况给予患者多模式镇痛，避免使用阿片类止痛药[7]；( 8 ) 术后第 1 天 6 点拔除导尿管、7 点拔除引流管；( 9 ) 鼓励患者进行早期活动、下床，一般在术后第 1 天在医生指导下进行下床活动[8]。

3. 观察指标：( 1 ) 比较两组患者返回病房即刻、病房 6 h 以及术后 3 天最痛值；( 2 ) 比较两组患者直腿抬高、主动屈曲到 90° 所用时间及出院时间；( 3 ) 术后随访，比较两组患者出院时、出院1 个月、出院 3 个月及出院 6 个月的 HSS 评分；( 4 )比较两组患者的术后并发症发生率。

三、统计学处理

采用 SPSS 19.0 软件进行统计分析，计量资料选用±s 表示，组间比较采用t检验及重复测量方差分析法；计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者不同时刻视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 比较

观察组患者在返回病房即刻、返回病房 6 h 及术后 3 天每日最痛的 VAS 评分均明显低于对照组(P＜0.05 ) ( 表1 )。

二、两组术后恢复时间及出院时间比较

观察组患者的直腿抬高时间、主动屈曲到 90°时间以及住院时间均少于对照组 (P＜0.05 ) ( 表2 )。

三、两组患者术后随访不同时刻 HSS 评分比较

观察组患者出院时、出院后 1 个月、3 个月、6 个月的 HSS 评分均明显高于对照组 (P＜0.05 )( 表3 )。

四、两组患者术后并发症比较

观察组患者术后出现 1 例肺部感染，并发症发生率 0.77%；对照组患者术后出现 1 例泌尿系统感染，1 例肺部感染，并发症发生率 1.54%，两组比较差异无统计学意义 (P＝0.561 ) 。

表1 两组患者不同时刻 VAS 评分 (±s)Tab.1 VAS scores of the two groups at different time points (±s)

表1 两组患者不同时刻 VAS 评分 (±s)Tab.1 VAS scores of the two groups at different time points (±s)

组别 例数 返回病房即刻 返回病房 6 h 术后 3 天每日最痛观察组 130 2.94±0.83 3.36±1.14 4.46±1.27对照组 130 6.41±1.84 6.82±2.21 6.17±1.49 t 值 19.600 15.864 9.959 P 值 0.000 0.000 0.000

表2 两组术后恢复时间及住院时间比较 (±s)Tab.2 Comparison of recovery and hospital stay between the two groups (±s)

表2 两组术后恢复时间及住院时间比较 (±s)Tab.2 Comparison of recovery and hospital stay between the two groups (±s)

组别 例数 直腿抬高 ( h ) 主动屈曲到 90° ( 天 ) 住院时间 ( 天 )观察组 130 18.74±4.27 3.51±1.04 10.85±1.39对照组 130 27.49±8.63 4.96±2.21 14.54±2.37 t 值 10.361 6.769 15.313 P 值 0.000 0.000 0.000

表3 两组患者 HSS 评分比较Tab.3 Comparison of HSS scores between the two groups

讨 论

TKA 通过植入关节假体替代病变关节，有效恢复患者病变膝关节生理解剖结构及力学承受功能，缓解疼痛，恢复正常活动功能，缓解了患者的痛苦，提高了患者的生活质量。但良好的手术效果，与患者术后科学的护理管理密不可分。近年来，FTS理念在外科领域得到广泛应用，在加快患者康复方面取得显著效果。FTS 理念就是通过优化患者的护理方案，减轻患者术后应激反应和疼痛，促进患者康复[9]。本研究在对 TKA 术后患者的常规护理措施以及术后康复及护理过程中常见的问题进行梳理后，通过搜集整理大量的循证资料，并会同医生、麻醉师、护士以及营养师等不同学科的人员共同制订了 TKA 术后的护理方案。本研究结果表明，观察组患者不同时刻疼痛情况、康复速度、住院时间及膝关节功能恢复情况均明显优于对照组。

TKA 患者常规术后护理中，患者术后一般都要去枕平卧，但是去枕平卧的主要目的是为了预防患者因蛛网膜下腔麻醉后患者因重力作用导致脑脊液外流或血管性头痛，这种体位患者不舒适；而且本研究中患者均采用的是全麻联合骨神经阻滞麻醉方式，无需去枕平卧，因此，本研究中患者采用的是垫枕平卧体位，提高了患者术后的舒适性，利于患者术后康复[11]。术后疼痛是影响患者早期下床活动的主要原因，在常规护理干预中，只有当患者通报疼痛时才会采取相应的措施，而由于疼痛会促进机体炎症因子释放，影响患者术后恢复[12]。而 FTS 护理模式则是在回病房即刻、回病房 6 h 及每日 14 点固定进行 VAS 评估，一旦患者 VAS 评分 ≥ 4 分，就会给予多模式的疼痛干预，尽早的控制患者疼痛；加之患者在关闭切口前注射了麻醉药物，本研究结果表明观察组患者在返回病房即刻、返回病房6 h 及术后 3 天每日最痛的 VAS 评分均明显低于对照组；因此，观察组患者可以尽早的进行功能锻炼和下床活动。

同时，FTS 护理模式中，突破了常规的护理模式和知识教条，例如常规护理中患者术后要禁食禁水 6 h，但是 FTS 鼓励患者尽早进食，这主要是由于患者通过食用流质食物，可以减轻患者术后的饥饿感，促进肠蠕动；通过恢复饮食促进患者营养吸收。在常规的护理干预中，导尿管及引流管要留置多日，但是临床经验及循证资料表明，由于患者术后虚弱、床上排尿困难，如果护理不当会导致患者跌倒风险增加；而且导管留置时间过长，会影响患者的舒适感，影响患者睡眠，不利于患者早期下床活动。而在本研究中，观察组患者在术后第 1 天就拔除了导尿管及引流管，结果表明没有出现严重的不良反应，这种处理方式是安全的。而且拔除导管后，患者在术后第 1 天就在医生指导下即可进行下床活动，降低了患者因长时间卧床导致的肌肉强度降低、肺功能损坏以及下肢静脉血栓的风险；有利于患者体力和膝关节功能的恢复。因此，本研究结果表明，观察组患者的直腿抬高时间、主动屈曲到90° 时间以及住院时间均少于对照组；术后膝关节功能也明显要优于对照组。

综上所述，快速康复护理是多学科紧密协作的护理过程，其不仅需要医护人员的密切参与，还需要患者及家属的密切配合，全膝关节置换术后应用FTS 护理模式，改变常规护理干预措施，通过加强疼痛管理、提早拔除导管、尽快下床活动等措施，有效减轻患者术后疼痛程度，促进患者膝关节功能恢复，且无严重并发症，安全可靠。