120 例长骨骨巨细胞瘤术式与术后复发风险因素分析

曹莉莉 樊根涛 周幸 唐流小舟 施鑫 吴苏稼 周光新

2013 年出版的第 4 版《WHO 骨与软组织分类》[1]中将骨肿瘤分为良性、恶性，特别的是增加了中间型。而将骨巨细胞瘤定义为具有侵袭性的中间型骨肿瘤，也就是说骨巨细胞瘤是一种介于良恶性之间的交界性肿瘤[2]。约有 5% 的病患会出现肉瘤变，在组织学上没有发生恶变即可发生肿瘤细胞的转移，尤以肺转移最为多见[3]。

骨巨细胞瘤的发生以股骨下端及胫骨上端最为多见，约占总数的 60%[4]。目前针对骨巨细胞瘤的首选治疗方案为手术治疗，但是手术方式的选择需结合多种因素综合评估。如是否合并病理性骨折、周围软组织侵犯程度、肿瘤大小、骨皮质的破坏程度以及患者的全身状态等因素。目前骨巨细胞瘤的手术方式主要包括肿瘤局部刮除术，病灶扩大刮除辅以骨水泥填充，肿瘤瘤段切除以及假体重建术。

局部刮除虽然可以最大限度的保留原骨的功能，但存在局部复发的风险；扩大刮除辅以骨水泥的填充，既可保留骨或关节的功能，又可降低复发的风险，目前已成为首选方案。而对于骨巨细胞瘤已侵犯周围组织的患者来说，整块切除，必要时安装假体也是一种选择，但将面临着假体翻修更换等使用问题。因此，如何既能最大限度的保留患者的关节功能，又降低肿瘤复发的风险，这将是笔者仍需进一步探讨的问题。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2001 年 1 月至 2017 年 12 月就诊我院并接受外科手术治疗后经术后病理确诊的188 例骨巨细胞瘤者；( 2 ) 发病部位在长骨者。

2. 排除标准：( 1 ) 首次手术非本院治疗者；( 2 )发生部位在非长骨者。

本研究共纳入 120 例。其中男 66 例，女 54 例，男女比例为 1∶1.24。首诊时年龄为 15～66 岁。其中有 10 例合并病理性骨折。在所有病例中生长在膝关节周围的病例多达 69 例。手术方式采用病灶刮除+植骨 ( 20 例 )，病灶刮除+骨水泥填充 ( 36 例 )，瘤段切除术 ( 32 例 ) 以及假体重建术 ( 32 例 )。所有患者的肿瘤组织切除后均送病理学检查，所有术后病理分级及影像学资料的判定均达到骨巨细胞瘤的WHO 诊断标准。收集所有患者的影像学资料、病理报告、病历资料，随访时间 5～17 年。

二、统计学处理

应用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析，收集并分析影响复发的临床指标：肿瘤生长的部位、不同手术方式的选择、是否合并病理性骨折。并对这些临床资料进行单因素χ2分析，显著性水准取 α＝0.05。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、资料分析

纳入研究的 120 例术后均得到随访，随访时间5～17 年。术后第 1 年每 3 个月随访 1 次，术后第2 年每 6 个月随访 1 次，术后第 3 年及以后每年随访 1 次。随访内容主要以电话与门诊随访为主，随访内容包括：影像学检查，是否有临床症状，患肢功能恢复状态。术后复发 7 例，总复发率为 5.83%。其中男性有 5 例复发，复发率为 7.46% ( 5 / 67 )，女性有 2 例复发，复发率为 3.70% ( 2 / 54 )。按发病部位可详细的分为股骨上端 10 例，股骨下端 41 例，胫骨上端 38 例，胫骨下端 4 例，腓骨上端 7 例，肱骨上端 7 例，桡骨上端 3 例，桡骨下端 9 例，尺骨下端 1 例；复发的 7 例中分别为股骨下端 4 例，复发率为 9.75% ( 4 / 41 )，胫骨上端 1 例，复发率为 2.63% ( 1 / 38 )，桡骨下端 2 例，复发率为 22.22%( 2 / 9 )。在所有病例资料中生长在膝关节周围的病例则多达 69 例 ( 股骨下端 35 例+胫骨上端 34 例 )，围绕膝关节的复发病例数 5 例，复发率为 7.25%。在长骨骨巨细胞瘤中，手术方式的选择主要为行病灶扩大刮除+植骨术的 20 例中 5 例 ( 25.0% ) 局部复发，行病灶扩大刮除+骨水泥填充的 36 例中 2 例复发( 5.5% )，行瘤段切除的 32 例及行假体置换的 32 例均无复发 ( 图2 )。而 10 例合并病理性骨折中 2 例复发，复发率为 20.0%。

二、多项临床资料的单因素相关分析

经单因素χ2分析发现不同手术方式的选择与肿瘤的复发有关 (P＜0.05 )，病灶扩大刮除+植骨术的复发率为 25.0%，病灶扩大刮除+骨水泥填充的复发率为 5.5%，而行瘤段切除以及假体置换的无复发。患者肿瘤的生长部位 ( 膝关节周围与长骨非膝关节周围 ) 以及是否发生病理性骨折与骨巨细胞瘤的复发无明显相关性 ( 图3 )。

患者，男，49 岁，左股骨远端术前 X 线片，可见左股骨外侧髁局部骨质破坏，边缘不清，膝关节间隙良好，关节面光滑，周围软组织界面清晰。术前 CT 提示左股骨外侧髁内可见一偏心溶骨性病变，边缘无硬化，骨皮质连续性破坏。术后 X 线片见左股骨远端局部骨质稍膨隆，局部团状高密度影，内固定在位有效，余骨质结构完整，骨质连续，未见明显骨折或破坏，临近关节间隙正常。

图1 120 例骨巨细胞瘤病例按肿瘤生长部位分类Fig.1 120 patients classified according to the site of the tumor growth

图2 长骨骨巨细胞瘤不同手术方式的选择与复发率Fig.2 Selection of different surgical methods and the proportion of recurrence in giant cell tumor of the long bone

图3 左股骨远端术前 X 线片正位 ( a )，侧位 ( b )Fig.3 X-ray AP view of the left distal femur ( a ), lateral view ( b )

讨 论

骨巨细胞瘤的治愈标志一般被认为是无瘤复发，而目前治疗的主要方案就是通过手术的方式切除肿瘤，辅助高分子生物材料填充，后用钢板钢钉加固，但由于骨巨细胞瘤的易复发性以及较强的侵袭性，复发率高达 15%～45%[5-6]，肿瘤一旦复发则意味着前期手术失败，需重新评估行二次手术。所以如何降低骨巨细胞瘤的术后复发一直引起临床工作者的密切关注。在本组资料中，骨巨细胞瘤发生在膝关节周围的病例占据很大的一部分，且较其它部位的复发率显著提高，因此，发生于膝关节周围的骨巨细胞瘤的手术方式选择，既要考虑到彻底切除肿瘤病灶，又要考虑膝关节的功能保持或重建，因此，膝关节周围骨巨细胞瘤的手术方式选择需权衡利弊。

表1 统计分析Tab.1 Statistical analysis

图4 左股骨远端术前 CT图5 左股骨远端骨巨细胞瘤术后 X 线片正位 ( a ) ，侧位 ( b )Fig.4 Preoperative CT view of the left distal femurFig.5 X-ray AP view of the left distal femur after operation ( a ), lateral view ( b )

骨巨细胞瘤的病理学 Jaffe 分级在临床上已经应用很长时间，但越来越多的研究发现仅仅依靠病理学的分级 ( 单纯巨细胞的数量以及组织学特征 ) 来指导骨巨细胞瘤的治疗及预后的评价意义并不大[7-8]，很多临床医生发现即使是 Jaffe 分级 I 级的患者也会表现出极高的侵袭性和高度浸润性生长，具有很高的恶变性，因此，Jaffe 分级的应用在临床上并无很大的价值。

有文献研究发现骨巨细胞瘤合并病理性骨折是引起术后复发的高危因素之一[7-10]。但 Kivioja 等[7]也报道过一组资料显示 223 例骨巨细胞瘤不伴病理性骨折的复发率为 20%，而 60 例骨巨细胞瘤伴病理性骨折的复发率为 28%，然而这两个样本间的差异并无统计学意义。在本组资料中，是否合并病理性骨折对骨巨细胞瘤的术后复发并无明显相关性，这或许是由于本组研究样本量过少而导致的结果偏差，仍需进一步密切随访与研究。也有很多文献研究发现骨折[11]和有过既往复发史[9]会使得骨巨细胞瘤的复发显著增高，但这仍需进一步的证实。

经过多年众多学者的研究，诸多因素都对骨巨细胞瘤的复发存在一定的影响，但是大多数的专家学者更倾向于外科手术的治疗方式是最为重要的复发因素[4]。而如何选择最佳的手术方式，一方面取决于肿瘤生长的部位、侵及周围组织程度，另一方面也与医生的临床经验有关。最理想的手术方式是在可以彻底地清除肿瘤的同时也保留了患肢的正常骨骼结构及相关关节的生理功能。在所有的 188 例病例资料中，外院术后复发至我院的共有 33 例，而首次就诊我院的位于长骨端的骨巨细胞瘤共有120 例，经我院手术切除治疗后仅有 7 例复发，复发率仅为 5.83%，显著低于总复发率 20.74%。据我院多年经验，若骨巨细胞瘤尚未浸润关节软骨时，即进行如下手术方式可使得复发率明显降低：( 1 )包膜外肿瘤切除基底面；( 2 ) 充分刮除肿瘤病灶；( 3 ) 高速磨钻打磨瘤腔沟挫至正常松质骨，远端至软骨内侧面；( 4 ) 石炭酸联合电刀对病灶边缘进行烧灼；( 5 ) 适量骨水泥填充。据资料统计，外院术后复发至我院就诊的患者再次行该手术方式，亦可明显降低复发率。图3～5 为一中年男性，因左膝关节外侧隐痛 3 个月收住我科，结合影像学资料考虑骨巨细胞瘤，后行左股骨远端肿瘤刮除骨水泥钢板内固定术，术后定期随访，恢复良好。

扩大刮除术后，即进行肿瘤边缘刮除并发症的风险明显低于瘤段切除术及关节重建术[8,10]。若在局部刮除骨巨细胞瘤肿瘤组织的时候，同时辅以其它措施来减少局部残留的肿瘤细胞，比如苯酚烧灼、液氮冷冻、乙醇浸泡、高渗生理盐水浸泡以及骨水泥填充等措施，可以降低骨巨细胞瘤的局部复发率[8,12-13]。对于行关节重建以及假体置换的患者来说，虽然术后肿瘤的复发率明显降低，但假体感染，关节功能障碍等问题也是骨巨细胞瘤预后不可避免的问题。

McDonald 等[13]分析了 221 例骨巨细胞瘤，并未发现肿瘤的大小、部位、外科分期等因素与复发之间的明显相关关系，病理性骨折也并未明显的增加复发率，最重要的影响因素是肿瘤切除方式[15]。如何选择一种既对正常骨结构与关节功能的影响小，又可降低术后复发率的手术方式，这个问题对于临床工作者来说，值得引起深虑。

本组研究由于纳入研究的样本资料均来自本院，具有一定的限制性，仍需进一步扩大研究样本量以减少统计误差。骨巨细胞瘤，它的复发是需要克服的难关，虽然骨巨细胞瘤的复发并不像恶性肿瘤那样致命，但是由于复发所带来的再次手术或者肺部转移、肿瘤恶变等问题的存在，给患者带来的影响也是不容小觑。相信通过生物组织化学以及细胞因子的相关研究，对骨巨细胞瘤复发的认识会更深一步。