血液灌流联合CVVH对HLSAP患者TG和炎症因子及APACHEⅡ评分的影响*

叶丹，张川，乐涛，江利东，王玺，柯丽，张奕，曾小英

(成都市第三人民医院重症医学科，四川 成都 610031)

高脂血症是急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)发病的重要危险因素，在AP病因中占比1.3%～3.8%，仅次于酒精性和胆源性因素而位居第3位[1]。高脂血症急性胰腺炎(hyperlipide acute pancreatitis，HLAP)的早期临床表现与其它AP大致相似，但病情相对更为危重[2]。既往研究认为血清甘油三酯(triglyceride，TG)水平显著升高是引起HLAP发病的主要原因，故有研究认为在AP规范治疗基础上快速降低血清TG水平是治疗HLAP的关键环节，对控制病情进展和改善预后具有重要意义[3]。连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)是现阶段迅速清除循环血液中TG及其他毒素的首选方案，可有效阻断胰腺持续坏死并防止全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多器官功能障碍(multiple organ dysfunction，MODS)等严重并发症的发生[4]。连续性静脉—静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)和血液灌流(hemoperfusion，HP)均是CBP常用方法[5]，本研究采用CVVH联合HP对高脂血症性重症胰腺炎(HLSAP)患者进行治疗，并观察患者血脂、炎症因子以及急性生理与慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分的变化，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月-2019年2月收治的HLSAP患者86例，经医院伦理委员会批准，采用随机数字表法均分为观察组和对照组；观察组男23例、女20例，年龄34～78岁、平均(53.16±8.92)岁，入院时APACHEⅡ评分[6]11～26分、平均(18.25±3.04)分，Bahhazar CT严重指数(CTSI)评分[7]为3～8分、平均(4.71±0.52)分；对照组男25例、女18例，年龄31～74岁、平均(41.98±9.24)岁，入院时APACHEⅡ评分12～25分、平均(17.86±2.79)分，CTSI评分为3～8分、平均(4.58±0.49)分；两组患者年龄、性别及病情严重程度等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合SAP临床诊断标准[8]，(2)血清TG水平>11.3 mmol/L或5.65 mmol/L≤TG≤11.3 mmol/L但血清呈乳状，(3)血清淀粉酶活性较正常上限增高≥3倍，(4)年龄18～80岁，(5)APACHE Ⅱ评分≥8分，(6)患者及家属知晓并同意参与本研究。排除标准：伴严重系统性疾病、合并其它病因者，排除妊娠或哺乳期患者，排除伴自身免疫性疾病或伴CBP治疗相关禁忌症。

1.2 治疗方法

两组患者入院后均完善相关检查并明确诊断，给予重症监护和特级护理，同时给予禁食禁水、补液及抗感染等常规处理[5]。对照组采用Priema flex床旁血液透析机(瑞士Hospal公司)和高通量聚飒膜血滤器实施CVVH治疗，置换液为改良Port配方，超滤量根据患者血容量、血压、尿量及心功能等指标决定，速度1 500～3 000 mL/h，血流速度150～200 mL/min，标准肝素抗凝，符合剂量1 000～3 000 IU静脉推注，然后以10～15 IU/(kg·h)持续泵入，每次治疗时间20～24 h,并根据患者病情或滤器凝血程度进行调整，频率为隔天1次，连续治疗至少3次。观察组在对照组基础上联合HP治疗，其中CVVH方法同对照组，HP采用珠海健帆HA330树脂灌流器进行，血流速度150～200 mL/min，每次治疗时间2～3 h，隔天1次，连续治疗至少3次。

1.3 观察指标

1.3.1临床症状、生命体征、APACHE Ⅱ评分、腹围及腹压 记录两组患者治疗后腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹膜刺激征症状缓解时间及肠鸣音恢复时间；于治疗前及治疗第1、3及7天时，监测两组患者呼吸频率(RR)、心率(HR)以及平均动脉压(MAP)水平，并参考文献[7]进行APACHE Ⅱ评分，记录腹围和腹压。

1.3.2血清TG及炎症因子水平 于治疗前及治疗第1、3及7天时，采集两组患者空腹外周静脉血3 mL，以3 500 r/min离心10 min,取上清冷冻保存，采用Lx20全自动生化仪(Beckman公司)检测血清TG水平，采用ELISA法(试剂盒由北京北方生物技术研究所生产)检测血清白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及C反应蛋白(CRP)水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 治疗后症状体征缓解时间比较

治疗后，观察组腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹膜刺激征症状体征缓解时间及肠鸣音恢复时间均显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗后症状体征缓解及肠鸣音恢复时间Tab.1 Relief of symptoms and signs and recovery time of intestinal sounds in the two groups after treatment

2.2 RR和HR及MAP

治疗后，两组患者RR及HR显著低于治疗前，同组内比较第1天<第3天<第7天，差异有统计学意义(P<0.05)，MAP显著高于治疗前，同组内比较第1天>第3天>第7天，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后同时点观察组RR及HR显著低于对照组、MAP显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后RR和HR及MAP比较Tab.2 RR, HR and MAP before and after treatment in both groups

注：(1)与同组治疗前比较，P<0.05；(2)与同组治疗第1天比较，P<0.05；(3)与同组治疗第1天比较，P<0.05；(4)与同时点对照组比较，P<0.05。

2.3 APACHE Ⅱ评分、腹围及腹压

治疗后，两组患者APACHE Ⅱ评分、腹围及腹压显著低于治疗前，同组内比较第1天<第3天<第7天，差异有统计学意义(P<0.05)；同时点观察组APACHE Ⅱ评分、腹围及腹压显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后APACHE Ⅱ评分、腹围及腹压Tab.3 APACHE II score, abdominal circumference and abdominal pressure before and after treatment in both groups

注：(1)与同组治疗前比较，P<0.05；(2)与同组治疗第1天比较，P<0.05；(3)与同组治疗第1天比较，P<0.05；(4)与同时点对照组比较，P<0.05。

2.4 血清TG、IL-6、TNF-α及CRP水平

治疗后，两组患者血清TG、IL-6、TNF-α及CRP水平显著低于治疗前，同组内比较第1天<第3天<第7天，差异有统计学意义(P<0.05)；同时点观察组血清TG、IL-6、TNF-α及CRP水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后血清TG、IL-6、TNF-α及CRP水平Tab.4 Serum TG, IL-6, TNF-α and CRP levels in both groups before and after treatment

注：(1)与同组治疗前比较，P<0.05；(2)与同组治疗第1天比较，P<0.05；(3)与同组治疗第1天比较，P<0.05；(4)与同时点对照组比较，P<0.05。

3 讨论

高脂血症和AP均是临床常见疾病，文献报道12%～38%的患者可合并存在这两种疾病，当血清TG水平≥11.3 mmol/L时，HLAP发生风险明显增加，可能作用机制包括游离脂肪酸(FFA)增加、炎症反应、氧化应激及微循环障碍等[1,9]。随着人们生活水平提升和饮食结构改变，HLAP发病率逐年增加，在AP中占比已高达25.6%，虽然其发病机制目前已较为明确，但由于病情相对更加危重，治疗形势和预后情况不容乐观，其中SAP患者病死率可达20%～30%，因此提升AP尤其是重症患者治疗水平仍是现阶段临床工作重点[10-11]。

由于病因和病机较为特殊，HLAP治疗手段除常规内科治疗外，还需针对病因进行积极干预，即快速降低血清TG水平，CBP治疗HLAP通过吸附作用清除血液中TG、炎症因子及内毒素等，阻断炎症级联反应，预防SIRS和MODS发生，同时通过对流改善血液循环并维持水、电解质和酸碱平衡，为胰腺及各器官营养代谢创造有利条件[12]。Wang等[13]研究表明CBP治疗HLAP可有效缓解腹痛、腹胀及发热等症状，促进APACHE Ⅱ评分下降。CVVH是CBP常用方法，可利用对流机制和滤器吸附选择性清除血液中中小分子类水溶性物质，但无法清除脂溶性物质和大分子毒素，且由于吸附容易达到饱和，导致清除效果较为有效，因此常需要与其它方案联合应用以提升疗效[14-15]。本研究结果显示，HP联合CVVH治疗HLSAP可明显缩短腹痛、腹胀、恶心呕吐及腹膜刺激征等症状体征缓解时间和肠鸣音恢复时间，同时两组患者治疗后RR和HR明显降低，MAP明显升高，且观察组第1、3及7天时两组患者RR和HR低于对照组，MAP高于对照组，表明HP联合CVVH治疗更有利于改善患者生命体征，其治疗效果较单用CVVH具有明显优势，其原因为HP可利用中性大孔吸附树脂可将炎症介质、TG及亲脂疏水基团吸附清除，但无法有效维持水、电解质和酸碱平衡[16]，HP与CVVH联合治疗可相互协同和补充，最大限度提升各类有害物质清除效果并促进患者康复。APACHE Ⅱ评分是评估HLSAP病情严重程度和预后的重要指标，对血液净化治疗时机、方式和持续时间选择具有指导意义[6]。本研究结果显示治疗后两组APACHE Ⅱ评分、腹围及腹压均明显低于治疗前，且观察组第1、3及7天时APACHE Ⅱ评分、腹围和腹压低于对照组，表明HP联合CVVH治疗在改善患者病情和预后方面具有较大优势。

TG导致HLSAP发生和进展的作用机制主要与FFA大量释放并引起腺泡细胞和血管损伤加重有关，因此早期快速清除TG有利于改善患者预后[17]。本研究中两组患者治疗后血清TG水平明显降低，且观察组第1、3及7天时血清TG水平均低于对照组，表明HP联合CVVH可提升循环血液中TG清除速度，与叶应春等[18]报道结果相一致。有研究认为细胞因子在HLSAP患者胰腺局部炎症和MODS发生过程中占有重要地位，炎症反应级联放大是导致病情快速恶化和全身并发症发生的主要原因[19]。CRP是机体组织发生炎症或损伤时表达水平快速升高的急性时相蛋白，对AP严重程度评估具有重要参考价值；TNF-α是炎症反应核心介质，可激发一系列级联反应，导致炎症程度加重和机体免疫功能损害；IL-6可导致血管内皮细胞通透性增加而造成炎性渗出，同时可诱导急性期蛋白及细胞间黏附分子等多种细胞因子表达，在免疫和炎症等病理生理过程中发挥关键作用[20-21]。本研究结果显示，治疗后两组患者血清IL-6、TNF-α及CRP水平明显降低，且观察组第1、3及7天时血清IL-6、TNF-α及CRP水平低于对照组，IL-6、TNF-α和CRP均为大中分子活性肽，CVVH清除效果较为有限，HP以中性大孔吸附树脂为吸附器，对IL-6、TNF-α和CRP等炎症介质具有良好吸附能力，故HP联合CVVH治疗HLSAP还可通过提升炎症因子清除效果来抑制机体炎症反应，为控制病情进展和改善预后创造有利条件。

综上所述，HP联合CVVH治疗HLSAP有利于提升TG和炎症因子清除效果并降低APACHE Ⅱ评分，从而改善患者症状和预后，提升治疗效果。