外伤性颈内动脉海绵窦瘘致基底节区脑出血法医学鉴定1例

（常州市德安医院司法鉴定所，江苏 常州 213003）

1 案 例

1.1 简要案情

王某，男，53岁。某年6月28日因交通事故致头痛、头晕入住当地县医院。既往体健，无传染病史，无糖尿病、高血压病史，无其他外伤史，无过敏史、输血史，否认家族传染病史及遗传病史。四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常，病理反射未引出。头颅CT片（图1）示：额骨左侧骨折，左侧眼眶内侧壁骨折，颅底骨折，颅内积气，左侧额窦、筛窦积液，颅内未见明显血肿。入院后予消肿、预防感染、神经营养等治疗。

图1 受伤当日头颅CT影像

同年8月22日，因“头痛、头晕5d”再次入院。头颅CT片示：右侧基底节区及右颞叶脑出血（图2）。查体：四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射正常，双侧病理征未引出。临床予脱水、醒脑等治疗后病情好转，颅内血肿渐吸收，予出院。

同年9月12日，因“头部外伤3个月伴右眼红肿1个月”入住上级医院治疗。主诉：1个月前出现右眼红肿、视物成双伴右耳出风样杂音，当时未予重视。查体：右眼突出，右侧结膜充血，右眼外展受限，四肢肌力及肌张力正常，神经生理反射对称引出，病理反射未引出。颅内数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）示：右侧颈内动脉海绵窦瘘（图3）。予行弹簧圈栓塞术。复查头颅CT片示：颅内血肿基本吸收。王某病情好转后出院。

图2 8月22日头颅CT示右侧基底节区出血

图3 9月12日颅内DSA示右侧颈内动脉海绵窦瘘

1.2 法医学检验

步入检查室，神清，对答切题，检查合作。左侧瞳孔直径3.0 mm，对光反射灵敏；左眼裸眼视力0.3，矫正视力0.8，无复视重影。右侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏；右眼裸眼视力眼前手动，矫正视力0.3，无复视重影。双侧眼球各方向活动无明显受限，右眼球较左眼球稍突出。四肢肌力、肌张力正常，神经生理反射对称引出，病理反射未引出。

1.3 鉴定意见

被鉴定人王某右侧颈内动脉海绵窦瘘、右侧颞叶及基底节区出血与本次交通事故存在直接因果关系。

2 讨 论

海绵窦为一对重要的硬脑膜窦，位于蝶窦和垂体的两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端。海绵窦内有颈内动脉及一些脑神经通过，当发生颅底骨折时，窦内静脉及其内的颈内动脉破裂并相通，导致颈内动脉内的动脉血液与窦内静脉血液相混合，形成外伤性颈内动脉海绵窦瘘（traumatic carotid cavernous fistula，TCCF）[1]。同时，由于眼静脉注入海绵窦，而眼静脉内没有静脉瓣，从而在伤后即刻或数日、数周后出现患侧眼静脉扩张、眼球前突且随动脉搏动而搏动的表现[2]。随着TCCF的发展，海绵窦内的压力逐渐升高，对海绵窦的破损处形成搏动性冲击，当压力突然增高时就会形成迟发性颅内出血[3]。

被鉴定人王某受伤当时左额颞部直接受到撞击，导致“额骨左侧骨折，左侧眼眶内侧壁骨折，左侧额窦、筛窦积液，颅底骨折，颅内积气”，右侧颅底未见明显骨折表现。组成颅底的颅骨形状多不规则，且较为锐利，当一侧遭受外力，另一侧可由于冲击引起颅骨之间相互挤压，锐利一端刺破颈内动脉亦可引起TCCF。本例被鉴定人伤后2个月出现“右眼红肿、视物成双伴右耳出风样杂音”等TCCF典型临床表现，整个病程发展符合TCCF的演变进程。因此，笔者认为，TCCF既可由颅底骨折累及海绵窦段损伤直接形成，也可以由对冲伤引起，而本例TCCF应属于后者所致。

被鉴定人王某受伤当时症状轻微，仅表现为“头痛、头晕”，病程中未出现意识障碍、瞳孔改变、肢体偏瘫等高血压性脑出血常见的临床体征。从影像学角度分析，高血压性脑出血CT表现出血部位多位于脑白质基底节区，出血边缘比较圆钝[4]。而本例被鉴定人CT表现为血肿边缘分散、形状不规则并呈弧形凹入（图2），符合动静脉瘘脑出血的影像学表现[4]。

随着脑的发育，硬脑膜在鞍旁眶上裂至岩尖间，与该处颅底骨膜围成的五面体，即为海绵窦。导致TCCF出现的骨折同时也将损伤海绵窦静脉丛和硬脑膜，海绵窦的损伤也可以使之与颅内相通。随着海绵窦内的压力逐渐升高，即可形成迟发性的颅内出血。正常情况下，海绵窦前接受眼上、下静脉回流，上接受蝶顶窦、外侧裂静脉和基底静脉丛回流，向后下引流入岩上窦、岩下窦、基底静脉丛及汇入翼丛的硬膜静脉。当发生TCCF时，血液首先发生前方逆流，即经眼上静脉逆流，造成眶内静脉怒张，所引起的球结膜充血、水肿和突眼是TCCF最为典型的症状，在临床诊断上具有重要意义。除此之外，还存在上方逆流、下方逆流、后方逆流、对侧逆流、混合性逆流等[5]。上方逆流较为少见，是由蝶顶窦经侧裂静脉、上吻合静脉向矢状窦逆流，易引起头痛、颅内压升高以及颅内出血；下方逆流由岩上窦、岩下窦向颈内静脉逆流，一般在耳后或枕部可听到血管杂音；后方逆流由基底静脉经大脑大静脉向直窦逆流；对侧逆流经海绵间窦向对侧眼上静脉逆流，造成对侧眼部症状和体征；混合性逆流即存在上述两个或两个以上的通路逆流[5]。结合本例案情，笔者认为，被鉴定人王某受伤当时的颅底骨折较为严重，骨折已经引起了硬脑膜的破损，随着病情逐渐发展，破损处压力升高，引起该处脑出血。此外，结合被鉴定人眼部症状及“头痛、头晕”等表现，被鉴定人可能同时存在前方、上方、后方3种逆流途径，由于脑静脉没有瓣膜，随着基底静脉、大脑大静脉内压力急剧升高，可导致静脉破裂，从而引起相应部位的脑出血。

综上所述，被鉴定人的右侧颈内动脉海绵窦瘘、右侧颞叶及基底节区出血与本次交通事故存在直接因果关系。TCCF致颅内出血在日常鉴定中较为罕见，我们除了要分析TCCF的形成原因及其发展为脑出血的机制，更要注意与高血压性脑出血的鉴别。只有运用法医学和临床医学知识进行全面分析，才能更加客观地给出鉴定意见。