桥本甲状腺炎并发心力衰竭死亡1例

（河南科技大学法医学院，河南 洛阳 471023）

1 案 例

1.1 简要案情

王某，男，28岁，以“言行异常半年”入住某精神病院。患者生前出现幻听、幻视等精神症状，无高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病史，亦未有重大手术及服药史。行相关辅助检查，甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸（T3）0.48 ng/mL，甲状腺素（T4）3.06 μg/dL，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.90pmol/L，游离甲状腺素（FT4）5.05 pmol/L，促甲状腺激素（TSH）＞100.00 μIU/mL；心肌酶：肌酸激酶2874U/L，肌酸激酶同工酶42U/L，羟丁酸脱氢酶342 U/L。诊断为偏执型精神分裂症，按精神科常规护理，暂给予氟哌啶醇注射液10mg/d、东莨菪碱注射液0.6mg/d、阿立哌唑片20mg/d治疗。入院后第3日晨患者被发现呼之不应，无脉搏及呼吸，瞳孔散大，对光反射消失，经抢救无效宣布临床死亡。

1.2 尸体检验

冷冻缓解尸体，于死后72h进行尸体检验。

尸表检查：尸长173cm，发育正常，体态肥胖，尸斑呈淡红色。

尸体解剖：甲状腺呈弥漫性肿大（图1），质量125g，表面苍白，质地坚实，与周围组织界限清晰，切面不均匀，呈红白相间，固定后呈灰白色，质地较硬。心脏增大，质量475g，心包腔内含有约500mL草黄色清亮液体；左心腔内距二尖瓣上1.2cm左心耳内可见一2.5cm×0.8cm血栓样附着物；心脏各腔室无扩大；三尖瓣周径11.4 cm，肺动脉瓣周径8.0 cm，二尖瓣周径9.0 cm，主动脉瓣周径7.0 cm；左心室壁厚1.6 cm，右心室壁厚0.4cm，室间隔厚1.8cm；冠状动脉开口及管腔未见异常。双肺表面呈暗红色，切面淤血、水肿。肠管胀气，胃内容物为黑褐色稀糊样液体。肝、脾、肾等组织切面淤血。

图1 甲状腺弥漫性肿大

组织病理学检验：心肌纤维红染，部分心肌纤维肥大，部分心肌纤维断裂，心肌间质血管淤血，周围散在少量炎症细胞浸润，部分心肌间质可见灶片状出血，周围可见吞噬细胞；左心耳处血栓样类似物，镜下可见大量粉红色纤维素及血小板梁结构，部分区域小梁间见大量中性粒细胞。甲状腺滤泡结构消失，仅存少量胶质，纤维结缔组织增生，大量淋巴细胞浸润，局部可见淋巴滤泡形成（图2）。肺泡腔内可见大量淡红染液体，部分肺泡腔内见大量吞噬有含铁血黄素的吞噬细胞；肺泡壁毛细血管及肺间质小血管扩张、淤血。肝细胞肿胀，肝索排列紊乱。脾中央小动脉玻璃样变性。肾小球毛细血管及肾间质小血管扩张、淤血。胃、肠黏膜下小血管扩张、淤血。脑实质内神经元及小血管周围间隙增宽，蛛网膜下腔及脑实质内小血管淤血。

法医病理学诊断：桥本甲状腺炎；心脏扩大，左心房内血栓形成，心包积液500 mL；急性肺淤血、肺水肿；脑淤血、脑水肿；脾中央小动脉玻璃样变性；心、肝、脾、肾、胃、肠等器官组织淤血。

鉴定意见：王某系患有桥本甲状腺炎、甲状腺功能减退，并发精神症状和心功能不全，终因心力衰竭而死亡。

2 讨 论

桥本甲状腺炎，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，简称桥本病，是自身免疫甲状腺炎的经典类型，我国每年的发病率为女性3.5%、男性0.8%[1]。桥本甲状腺炎的组织学特征为甲状腺弥漫性肿大，质地坚实，表面苍白，大量浆细胞和淋巴细胞浸润及淋巴滤泡形成，甲状腺滤泡变小，内含胶质稀薄，其典型表现为甲状腺逐渐增大，逐渐发生甲状腺功能减退[2-3]。甲状腺功能减退症发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异症状和体征。甲状腺功能低下的典型症状以代谢率降低和交感神经兴奋性下降为主。本例中王某主要涉及精神神经系统及心血管系统的改变。精神神经系统表现为精神迟钝、嗜睡、记忆力减退，有时可呈神经质或出现妄想、幻觉、抑郁或偏狂，久病未获治疗者易患精神分裂症。心血管系统表现为脉搏缓慢、心动过缓、心排血量降低，常为正常之一半。桥本甲状腺炎伴患者全心扩大较常见，常伴有心包积液，严重者可发生心力衰竭[4]。对于本病的诊断主要依赖于临床体征以及血清中TSH增高、FT4减低等。

本例中王某甲状腺质量125g，外观肿大，切面不均匀，呈红白相间，组织病理学检验示甲状腺滤泡结构消失，仅存少量胶质，纤维结缔组织增生，大量淋巴细胞浸润，局部可见淋巴滤泡形成，诊断为桥本甲状腺炎。临床上近年来主要依据超声检查、甲状腺自身抗体联合检测、甲状腺过氧化物酶检测等手段诊断此病。本例甲状腺功能检查显示T3、T4、FT3及FT4均小于正常值[5]（T30.78～2.2ng/mL，T44.2～13.5μg/dL，FT33.19～9.15 pmol/L，FT49.13～25.47 pmol/L），而 TSH 则大于正常值[5]（0.3～5.0μIU/mL），可确诊王某患有甲状腺功能减退症。同时，王某生前出现幻听、幻视等精神症状，医院诊断为偏执型精神分裂症，符合甲状腺功能减退症并发精神神经疾病的临床表现。王某心脏扩大伴心包积液，左心房血栓形成，镜下所见及心肌酶检验结果提示有心肌损害的表现，其心脏的改变符合甲状腺功能减退性心脏病，肺组织表现符合心功能不全的改变。查阅相关文献[6]发现，甲状腺功能减退时甲状腺激素不足，FT3与FT4的降低直接影响心脏收缩功能，导致心肌张力减退，心肌纤维间质肿胀、变性、坏死，心肌收缩力下降，心脏扩大，病情若进一步发展会出现心力衰竭。GUR’EVA等[7]研究的19例甲状腺功能减退伴心脏扩大者中超过一半患者有不同程度的心包积液。

本例王某符合患有桥本甲状腺炎、甲状腺功能减退，并发精神症状和心功能不全，终因心力衰竭而死亡。临床所用药物东莨菪碱可以减慢心率，对严重心脏病者禁用，阿立哌唑同样慎用于心血管疾病患者。因此，通过本案例提醒精神科医生，在诊断用药前要排除合并严重器质性疾病可能，从而保证用药的安全性。此外，甲状腺功能减退性心脏病与扩张型心肌病的鉴别存在一定困难，临床上主要以甲状腺功能检查为主要依据，因此，在死因鉴定时，尸体检验中遇到心脏扩大、心包积液、甲状腺肿大等改变时，应考虑桥本甲状腺炎可能。