标准化早期活动减少SICU机械通气危重症患者术后谵妄的效果观察*

冯海丽，廖春燕，陈世娟，秦润秀

（桂林医学院附属医院重症医学科，广西桂林，541001）

术后谵妄是患者经历外科手术后发生的谵妄，主要包括患者注意力不集中、意识水平改变、思维混乱及急性发病和病情波动性变化。 术后谵妄是危重症及高龄患者术后常见的并发症， 且多在患者麻醉苏醒期至术后5d 内急性发病［1］。 临床研究证实［2-3］，术后谵妄的发生不仅导致患者住院时间延长，增加患者术后各种并发症及死亡率，增加术后患者认知功能障碍等， 给家庭及社会带来巨大的经济压力。据统计，术后谵妄的发生率高达50%［4］，而在ICU 病房甚至达到了80%［5］。尤其是进行机械通气的ICU 患者谵妄发生率高达60%～80%［6］。 小儿术后发生谵妄也很常见，发生率为2%～80%［7］。高达40%的谵妄是可以预防的［4］。 研究表明［8-10］，早期活动安全、可行且能预防谵妄的发生、缩短谵妄持续时间、改善患者预后。本研究通过对SICU（外科重症监护病房，surgical intensive care unit） 机械通气危重症患者进行标准化早期活动， 以期减少其术后谵妄的发生率，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年1月—2018年12月本院SICU 收治的100 例术后危重症患者为研究对象，按入院顺序编号， 使用随机数字法将其分为观察组和对照组，每组各50 例。 观察组男34 例，女16例；年龄27～89 岁，平均（67.90±10.43）岁；入科时急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）评分［11］22～35 分，平均（27.94±4.77）分；胸腹部大手术后15 例，肝脏手术后8 例，颈椎及腰部手术后10 例，四肢手术后10 例，其他手术后7 例。对照组男36 例， 女14 例，年龄29～86 岁， 平均（69.58±9.60）岁；入科时APACHEⅡ评分［11］25～40分，平均（28.54±5.81）分；胸腹部大手术后16 例，肝脏手术后6 例，颈椎及腰部手术后9 例，四肢手术后11 例，其他手术后8 例。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有有可比性。 本研究通过医院伦理委员会批准，均经患者家属同意并签署知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：患者机械通气时间＞24h 以上，治疗时间＞24h 以上及年龄＞18 岁以上。 排除标准：①合并神经系统疾病、肝性脑病等器质性脑损伤患者；②存在有认知障碍、 严重的听力障碍等因素不能进行沟通的患者； ③既往有精神病史或精神活性药物滥用的患者；④二次入住SICU 或二次气管插管行机械通气的患者； ⑤院外手术后已接受机械通气治疗≥48h 的患者；⑥研究结束之前死亡或签字出院患者。

1.3 方法

参照美国重症护理协会（the American Association of Critical-Care Nurses，AACN）的《ABCDE 集束化措施》［12］，两组患者均实施ICU 常规护理、镇静镇痛方法、每日镇静中断措施均相同，包括协助患者进行床上主动与被动运动。

1.3.1 对照组 患者早期活动的实施由责任护士和主管医生进行，助理护士协助完成。 每班交接班后， 责任护士评估患者的具体情况决定患者早期活动的实施方案，如需对患者进行如站立、床边移动等早期活动须有科主任、 副主任或护士长的指令， 责任护士和主管医生根据临床经验和患者实际对患者实施早期活动。

1.3.2 观察组

1.3.2.1 标准化早期活动的制订 首先成立SICU早期活动团队， 由医护人员共同组成， 团队包括ICU 科主任、副主任、科室护士长、骨干医生2 名、专科护士3 名、护理组长3 名，康复治疗师（经过专业培训），护理组长均为主管护师。 参考国内外文献［8，9-10］机械通气患者早期活动方案，并结合本院患者具体情况制订为5 级活动等级， 每下一级活动在上一级基础上增加活动内容和强度。

1.3.2.2 标准化早期活动的实施 所有成员均进行标准化培训， 能按照活动流程独立完成各级活动者为考核合格。 早期活动前由医生主要对患者病情做出评估，康复治疗师应用MMT 评估患者的肌力情况， 根据患者情况确定实施活动等级，24h内开始早期活动，活动等级内容如下。 一级活动：卧位肢体活动， 患者全方位关节的主动与被动运动，活动从肢体的大关节向小关节依次进行（上肢活动由肩关节—肘关节—腕关节—手指各关节；下肢活动关节由髋关节—膝关节—踝关节—足趾各关节），从远心端向进心端进行肌肉按摩、揉捏等。 二级活动：床头抬高由30°开始逐步增加高度，实施坐卧位锻炼， 患者能在半卧位情况下进行洗漱、穿衣等日常的生活。 三级活动：进行起座训练，顺序是靠座—扶座—自座—床边坐—垂足座。 如双手握力锻炼， 双足进行脚踏车活动等， 床边坐立，患者坐于床沿并双足着地。 四级活动：离床活动， 顺序是依扶站立—手扶站立—自主站立—床边小范围活动—大范围活动，如床边站立，协助患者站于床旁，进行站坐练习、进一步协助患者在床边移动。 活动时间安排在每日上午10 点和下午16点进行，每次时间为30min 至1h。 患者首次活动时间不宜超过30min，根据患者情况逐渐延长活动时间，最长不超过60min，以患者能耐受为宜。 在实施过程中，要及时记录患者的活动进程、起止时间及不良事件发生情况。 并根据患者的情况对早期活动的实施调整方案。 ④鼓励患者家属参与：采用预约式探视， 时间安排在每日下午探视时间， 每次0.5h～1h。 也可根据患者不同活动方案采取不同的探视时间及频次，部分早期活动由家属协助完成。⑤制订应急预案：积极仪器设备意外故障、合理分配人力资源、防止患者意外脱管、跌倒、突发病情变化等。

1.3.2.3 注意事项 早起活动期间持续给予心电监测并密切监测患者的病情， 如患者出现以下情况时，暂停早期活动：①患者生命体征波动明显，心率≤50 次/分或≥130 次/分， 收缩压≤90mmHg或≥180mmHg 或出现心律失常。 ②呼吸频率≥35次/分，血氧饱和度≤90%，或出现人机对抗。 ③患者有明显的疲劳感、痛苦或情绪波动（兴奋、焦虑等）。 家属主要是鼓励患者的主动运动，协助患者四肢关节被动活动， 如四肢肌肉揉捏等一些简单动作，且全程由团队成员监督，不放手不放眼。

1.4 观察指标

1.4.1 SICU 谵妄发生率 患者SICU8h 内、48h内、48h 以上3 个时间段使用CAM-ICU 量表［13］判断患者术后谵妄是否发生。

1.4.2 患者首次发生谵妄及其持续时间和机械通气时间 患者首次发生谵妄的时间为从进入SICU后至术后5d， 谵妄持续时间为谵妄的首次发生到谵妄症状完全缓解的时间，机械通气时间。

1.4.3 并发症的发生情况 其包括患者气管导管及各种引流管的意外脱出、患者生命体征的变化、肢体损伤等并发症。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS17.0 统计软件进行统计学分析，计量资料比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验。 以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后SICU 谵妄的发生率比较

两组术后患者SICU 谵妄的发生率比较见表1。 由表1 可见，两组患者术后8～48 h 及以上SICU谵妄的发生率比较， 差异具有统计学意义 （均P＜0.05），观察组低于对照组。

表1 两组患者SICU 术后谵妄的发生率比较 n/%

2.2 两组患者术后谵妄首次发生时间、 谵妄持续时间及机械通气时间比较

两组患者术后谵妄首次发生时间、谵妄持续时间及机械通气时间比较见表2。 由表2 可见，两组患者术后谵妄首次发生时间、 谵妄持续时间及机械通气时间比较， 差异具有统计学意义 （均P＜0.05），其中观察组患者术后谵妄首次发生时间、谵妄持续时间及机械通气时间均短于对照组。

表2 两组患者术后谵妄首次发生时间、谵妄持续时间及机械通气时间比较（d，±s）

表2 两组患者术后谵妄首次发生时间、谵妄持续时间及机械通气时间比较（d，±s）

组别观察组对照组t P n 50 50术后谵妄首次发生时间3.19±0.15 1.87±0.09 7.288＜0.001谵妄持续时间2.00±0.71 5.95±1.90-2.174＜0.001机械通气时间2.20±0.45 5.63±1.21-4.503＜0.001

2.3 两组患者并发症发生情况比较

观察组患者无管道滑脱，无肢体损伤，血压血氧异常3 例； 对照组患者气管导管意外拔管2 例，引流管意外拔管2 例，血压血氧异常7 例。 观察组患者并发症的发生率为6.0%， 低于对照组的22.0%，两组比较，差异具有统计学意义（χ2=5.316，P=0.021）。

3 讨论

3.1 标准化早期活动减少术后患者SICU 谵妄发生率的效果分析

2013年PAD 指南 （Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain，Agitation，and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit）［13］提出，考虑谵妄的危害及危险因素，推荐一旦条件允许，可及早开展早期活动以减少谵妄发生和缩短持续时间。 ICU 患者早期活动能提高患者通气功能、增强机体血液循环、增加中央和外周血流灌注、促进肌肉新陈代谢及患者意识的恢复， 提高警觉性等生理效应［15］。 早期活动是借助于运动来使患者调整身心、恢复健康的一种方法，符合新的医学发展模式。 通过协助患者进行早期的主动与被动活动，特别是更高层级的运动能明显增强患者的肌力和耐力，促进患者的日常生活活动能力，改善患者的认知功能，增强患者战胜疾病的信心，促进患者康复，减少谵妄的发生；同时，早期活动增加患者的活动量，可以促进患者睡眠的正常化，改善睡眠质量［13，15］。早期运动对患者认知功能的重建有重要影响，可以促进脑损伤后功能恢复，延缓或阻止认知功能缺损的发生，显著降低ICU 谵妄的发生率［9-10］。本研究由早期活动团队对患者进行干预，对患者进行评估，为患者制定安全运动计划，由专业人员指导患者完成早期活动， 根据患者的病情制订个体化的活动实施方案，并明确活动方案的适用性，并根据患者的情况调整实施方案。 而对照组患者由责任护士和主管医生根据自己的临床经验实施早期活动，受责任护士的工作量影响缺乏科学性。 结果显示， 两组术后患者SICU 谵妄的发生率比较，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05），观察组低于对照组； 进而两组患者术后谵妄首次发生时间、谵妄持续时间及机械通气时间比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05），其中观察组患者术后谵妄首次发生时间、 谵妄持续时间及机械通气时间均短于对照组。 且观察组患者并发症的发生率为6.0%，低于对照组的22.0%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 标准化早期活动在术后患者SICU 的安全性和可行性分析

安全性是实施早期活动干预考虑的重要因素。近年来，越来越多的证据证明［10，15］，ICU 机械通气患者开展早期活动是安全、有效、可行的，且早期活动开始时间越早，越有利于患者的康复［16］。 早期活动引起的不良事件主要包括患者心率、呼吸、血压、血氧饱和度的改变及管道脱落、跌倒等，且由活动引起的心率、呼吸频率、血压、潮气量等指标的增加在可接受范围内［17］。 由于ICU 特殊的物理环境，包括噪音、光线等对患者生理和心理造成不同程度的影响，及患者自身角色的转变，依赖性很强，对疾病和早期活动认识不足，使得患者害怕甚至拒绝配合早期活动进行。 研究证实［18-19］，早期活动中鼓励家属共同参与是可行的， 有利于早期活动的开展，可降低患者恐惧焦虑的情绪，促进患者心理的自我调节和稳定， 为早期活动开展的安全性和可行性打下了基础。 本研究观察组鼓励家属参与早期活动方案并对家属进行培训， 并采用预约式的探视， 根据患者不同活动方案采取不同的探视时间及频次， 满足患者早期活动不同阶段的活动量及活动时间的生理和心理需求。 本研究中观察组针对SICU 术后危重症患者的特殊性，标准化早期活动方案也制订安全应急预案， 一定程度保证患者的安全。

4 结论

综上所述，标准化早期活动可减少SICU 患者术后谵妄的发生， 进而缩短谵妄持续时间和机械通气时间，从而减少相关并发症，安全可行，值得临床推广应用。