申时行调督熄风针法联合西药治疗肝阳上亢非杓型高血压临床观察

梁燕，鲍晓华，李晨梅，高慧，王艳君，刘田莉

(1石家庄市中医院，石家庄050051；2丰宁满族自治县中医院；3河北省中医院；4河北北方学院研究生院)

高血压是由遗传、环境等多种因素相互作用所致的全身性疾病，是心血管疾病发病及死亡的主要危险因素之一，其主要通过损害心、脑、肾等靶器官而威胁人类健康。非杓型高血压是指患者夜间血压水平较白昼血压水平下降幅度不足10%。临床研究表明，与杓型高血压(夜间血压水平较白昼血压水平下降10%～20%)患者相比，非杓型高血压与左室肥厚、脑卒中、颈动脉内膜中层厚度增加和动脉粥样硬化斑块形成等疾病的发生有关[1]。高血压属于中医学“眩晕”“肝风”“头痛”等范畴，其中肝阳上亢型为眩晕中最常见的证型[2]，非杓型高血压与肝阳上亢证亦存在相关性[3]。故本研究采用燕赵高氏调督系列针法[4]中的调督熄风针法，于申时(下午3～5时)对肝阳上亢非杓型高血压患者进行针刺，观察其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年10月～2018年10月石家庄市中医院、河北省中医院收治的高血压患者69例。诊断标准：西医诊断参照《中国高血压防治指南2010》[5]关于高血压的诊断标准；中医证候参照《中药新药临床研究指导原则》[6]和《中医内科学》第9版中眩晕的肝阳上亢辨证标准。纳入标准：年龄18～75岁；高血压1、2级，即收缩压<180 mmHg和(或)舒张压<100 mmHg；血压昼夜节律为非杓型。排除标准：继发性高血压；高血压急危重症及重度高血压；合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发病、精神病、睡眠呼吸暂停综合征；夜间工作；正在参加影响本研究结果评价的其他临床试验；妊娠期及哺乳期；晕针、不能耐受针刺。脱落与中断标准：未按要求的治疗方法或疗程进行治疗；不能坚持治疗或失联；发生合并症、并发症或特殊生理变化，不适于继续接受治疗；病情恶化，因不良反应自行停止治疗。最终纳入患者60例，将患者随机分为对照组与治疗组各30例。治疗组男10例，女20例；年龄(55.80±12.08)岁。对照组男12例，女18例，年龄(56.50±11.95)岁。两组性别、年龄具有可比性。患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组给予马来酸左旋氨氯地平片(2.5 mg/片，石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20030690)2.5 mg，1次/d，晨起顿服。治疗组给予马来酸左旋氨氯地平片口服(方法同对照组)联合调督熄风针法治疗，取穴：百会、神庭、大椎、风池(双)、曲池(双)、合谷(双)、中脘、天枢(双)、足三里(双)、太溪(双)、太冲(双)，操作方法：选用0.30 mm×25 mm或0.30 mm×40 mm的毫针。常规皮肤消毒，左手轻触揉按所针刺部位，选取腧穴，右手持针刺入皮下。先针刺百会、神庭、大椎不留针；再按从上向下的顺序针刺其他穴位，小幅度提插捻转3～5次，平补平泻，以得气为度，留针30 min。治疗时间为下午3～5点，1次/d，5次/周，2周为1个疗程。两组均治疗4周。

1.3 观察指标与方法 治疗前后观察并统计两组以下指标。①动态血压监测：用CF-3001型无创性便携式动态血压监测仪(西安交大辰方科技有限公司)进行24 h血压监测，白天(6:00～21:59)隔30 min测血压1次，夜间(22:00～次日5:59)隔60 min测血压1次，每次测量时间为24～25 h。嘱患者于佩戴动态血压仪期间避免熬夜、剧烈运动、饮浓茶或咖啡，规律作息。记录24 h平均收缩压(24 hMSBP)、24 h平均舒张压(24 hMDBP)、白天平均收缩压(dMSBP)、白天平均舒张压(dMDBP)、夜间平均收缩压(nMSBP)、夜间平均舒张压(nMDBP)。②血压昼夜节律检测：以夜间血压下降率来表示，夜间血压下降率=(日间血压平均值-夜间血压平均值)/日间血压平均值×100%。10%≤夜间血压下降率≤20%为杓型，0≤夜间血压下降率<10%为非杓型，夜间血压下降率<0为反杓型，夜间血压下降率>20%为超杓型。若收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准[5]。③血压负荷测算：统计白天(6时～22时)及夜间(22时～次日6时)收缩压和舒张压超过正常范围次数的百分比作为血压负荷，计算白天收缩压负荷(dSBPL)、白天舒张压负荷(dDBPL)、夜间收缩压负荷(nSBPL)、夜间舒张压负荷(nDBPL)、24 h收缩压负荷(24 hSBPL)、24 h舒张压负荷(24 hDBPL)。④晨峰血压(MBPS)测算：起床后2 h内收缩压平均值-夜间睡眠时收缩压的最低值作为MBPS。⑤血浆内皮素(ET)、血清一氧化氮(NO)检测：治疗前后取患者晨起空腹静脉血至少4 mL，5～10 min后进行离心，3 500 r/min，4 ℃，离心5 min，分离血浆与血清。采用放射免疫法检测血浆ET，采用硝酸还原法检测血清NO。ET检测试剂盒购自北京北方生物技术研究所有限公司，NO检测试剂盒购自南京建成生物工程研究所。

2 结果

2.1 两组治疗前后动态血压比较 治疗前两组动态血压比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后两组动态血压均低于治疗前(P均<0.05)，治疗组nMSBP、nMDBP低于对照组(P均<0.05)，两组24 hMSBP、24 hMDBP、dMSBP、dMDBP比较差异无统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后动态血压比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.2 两组治疗前后血压昼夜节律比较 治疗组治疗前后夜间血压下降率分别为(2.97±1.38)%、(8.60±3.08)%；对照组分别为(3.77±1.91)%、(6.43±3.52)%。治疗前两组夜间血压下降率比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组夜间血压下降率高于治疗前(P<0.05)，且治疗组高于对照组(P<0.05)。

2.3 两组治疗后杓型血压患者比例比较 治疗后治疗组杓型血压17例(56.7%)，对照组8例(26.7%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组治疗前后血压负荷、MBPS比较 治疗前两组血压负荷、MBPS比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后两组血压负荷、MBPS均低于治疗前(P均<0.05)，治疗组nSBPL、nDBPL、MBPS均低于对照组(P均<0.05)，两组dSBPL、dDBPL、24 hSBPL、24 hDBPL比较(P均>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后血压负荷、MBPS比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.5 两组治疗前后ET、NO水平比较 治疗前两组ET、NO水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后两组血清NO水平高于治疗前(P均<0.05)，血浆ET水平低于治疗前(P均<0.05)，治疗组血清NO水平高于对照组(P均<0.05)，血浆ET水平低于对照组(P均<0.05)。见表3。

3 讨论

有研究发现，动态血压监测提供的夜间血压水平比24 h或白天血压更能预测不良心血管事件的发生[7]。正常血压昼夜节律呈现双峰一谷的模式，与中医子午流注次序密切相关[8]。因此正常的杓型节律是子午流注气血旺盛的表现，而非杓型则为气血流注异常，进而导致夜间血压下降率不足。肝阳上亢型高血压基本病机为肝肾阴虚，水不涵木，阳亢于上。在人体阴阳平衡过程中，白天以阳气为主导，夜间以阴气为主导，阴阳平衡制约，才能使机体血压维持正常状态;而肝阳上亢的高血压患者，夜间阴气不足，无法制约亢阳，亢阳涌动，导致血压较高，进而导致夜间血压下降率不足；而非杓型高血压也恰如此。

表3 两组治疗前后ET、NO水平比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

马来酸左旋氨氯地平是一种二氢吡啶类拮抗剂，其通过阻滞心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道进入细胞，直接舒张血管平滑肌，扩张外周小动脉，使外周血管阻力降低，从而有效降低血压[9]。

督脉是全身经络、脏腑气血转输的枢纽，“燕赵高氏调督熄风法”通过针刺督脉经穴，使督脉经气条畅而发挥滋肾平肝、熄风止眩的作用。选取百会、大椎，以泻法为主，起到直折冲逆之势，缓解压力的作用；配合原穴，俞原合用，共奏熄风之效，如选取太冲，太溪、合谷等原穴，调节肝经、肾经经脉的气血；针刺天枢、中脘、足三里等穴，发挥健运脾胃的作用，以奏“土和木达”之功效；另外配合局部风池穴加强平熄肝风、健脑宁神、清利头目的功效。高玉瑃认为针刺顺序能够引导经脉气血运行，调节气机的升降，从而达到针刺效应[10]，故调督熄风针法下针顺序从头开始，至足结束，以针引领亢越之阳气下行，达到健脾补肾、平肝熄风的效果。并采用子午流注按时循经开穴法针刺，选取子午流注学中属膀胱经的申时，兹其健脾补肾以熄风之效。根据子午流注理论，申时气血流注足太阳膀胱经，膀胱当令，故在申时刺激膀胱经穴位可顺势通经；肾经流注旺盛于酉时，酉时紧跟申时之后，根据“虚则补其母”的治则，申对酉亦有补生作用[11]，故膀胱经气血通畅旺盛也对肾经起到补益作用[12]。故选择申时针刺，加强滋肾平肝之功效。其选穴原则将远端取穴与局部取穴相结合，并注重下针次序与气机相合，手法轻重有别，刺法因证而立；并将速刺与留针相结合，加强调理督脉、熄风止眩的作用。

本研究结果显示，调督熄风针法联合西药在降低夜间血压、提高夜间血压下降率、增加杓型血压比例方面均优于单纯西药治疗。证实针刺可以更好地降低夜间血压水平、逆转非杓型结构。另外MBPS和血压负荷同样与心血管事件的发生存在相关性。本研究中调督熄风针法联合西药较单纯西药可明显降低MBPS及夜间血压负荷，由此说明调督熄风针法择时针刺能降低MBPS及夜间血压负荷，可更好地降低左心室肥大、心肌重塑等靶器官损害风险。

血管内皮功能失调与高血压的发生发展密切相关。NO和ET是衡量血管内皮功能的重要指标。NO维持血管舒张状态，ET维持血管收缩状态，两者共同调节血管张力，维持基础血压。血管内皮功能失调，NO和ET之间平衡被打破，血管舒缩功能障碍，从而导致血压升高。因此目前临床治疗也越来越重视在降压的同时考虑改善血管内皮功能。本研究两组治疗后ET水平较治疗前降低，NO水平较治疗前升高，说明两种治疗方法均可调整血管内皮功能，减轻血管内皮损伤。治疗后治疗组ET水平较对照组低，NO水平较对照组高，可见调督熄风针法联合西药治疗较单纯西药组治疗能更好地减轻血管内皮损伤。

综上所述，申时行调督熄风针法联合西药治疗能有效改善肝阳上亢型非杓型高血压患者的血压昼夜节律、降低MBPS及血压负荷，减轻血管内皮损伤。但本研究样本少，治疗周期短，得出的结论存在局限性和片面性，应扩大样本量，适当延长治疗周期，进行多地点、多中心联合研究，并揭示其降压机制。