微创经椎间孔腰椎椎间融合术治疗老年不稳定性椎管狭窄的效果

陆焱，云雄，梁昌海，邢国

(中国人民解放军联勤保障部队第九二八医院脊柱外科，海口 571159)

椎体退行性病变所致的不稳定性椎管狭窄是脊柱外科较为常见的疾病之一，由于椎管狭窄导致压迫脊髓及脊神经，导致患者患处长期疼痛，并引起相应反射区长期麻木、疼痛甚至丧失运动功能，对患者生活质量影响较大[1-2]。目前临床上针对此类疾病的研究结果显示，外科手术治疗的效果相对较好，但是可供选择的术式相对较多[3]。近年来，脊柱显微外科的快速发展，为减少患者切开手术所致术中及术后不良反应创造了有利条件，而固定通道下微创经椎间孔腰椎椎间融合术(Mis-TLIF)是目前临床上治疗此种疾病效果较好的术式，但是针对此种术式对患者远期随访以及对其生活质量影响的研究相对较少，评价不够完善[4-5]。故我院开展此次研究，目的在于完善Mis-TLIF术的评价，为临床提供资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年2月至2018年2月于我院行不稳定性椎管狭窄根治术患者的病历资料，符合条件共计102份，按照手术方式将所有患者病历分为Coflex组[n=47，男27例，年龄(67.5±11.2)岁]和Mis-TLIF组[n=55，男25例，年龄(66.3±12.9)岁]。两组患者病程、体质指数(BMI)、基础疾病、病变部位、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准： ①符合人民卫生出版社2013年出版的《脊柱外科学》[6]中关于不稳定性椎管狭窄的诊断；②病程超过6个月，且采取3个月以上保守治疗无效，并具有显著的手术指征；③首次接受手术治疗；④Oswest功能障碍指数(ODI)>30及视觉模拟疼痛评分(VAS)>4分；⑤影像学资料提示为L4-5或L5S1腰椎单节病变，上下脊柱及关节正常；⑥年龄在60～80岁之间。排除标准： ①1年内脊柱外伤史；②伴有强直性脊柱炎或脊柱结核等其他脊柱疾病；③严重的心脑血管及神经系统等合并症；④患者精神异常，不能配合调查；⑤病例资料不完善或随访资料缺失；⑥由于其他疾病本次术前有脊柱手术史。

1.3 方法 Coflex组采用TLIF进行治疗，而Mis-TLIF组则采用Mis-TLIF技术进行治疗，术后随访1年。

TLIF式： 患者全身麻醉后取俯卧位，常规消毒铺巾后取后正中入路，切开后于患处棘突两侧向外剥离脊柱两旁肌肉并清晰暴露患处椎板，切除患处椎板并在黄韧带上行开窗减压术，开窗减压术前应对黄韧带周围组织进行查探，尽可能避免损伤棘突根部以及周围椎体组织。而在处理棘上韧带时应重点观察其形态，进一步避免损伤及离断。使用骨钳贴骨咬除患处棘间组织并修整置入位置，确保其光滑平整。撑开脊间隙后进行试模，确定型号后置入对应型号Coflex，透视下调整位置至最佳后压紧双翼，采用0.9%氯化钠注射溶液冲洗清洁后，修复相关组织并，逐层缝合。常规留置引流管，抗感染治疗，术后2 d内拔出引流管，并评估患者情况，尽早开展康复训练。

Mis-TLIF术式： 首先选择入路及减压方式。①单侧入路单侧减压：单侧神经根症状且影像学提示单侧神经根管或椎间管狭窄；②单侧入路双侧减压：单侧神经根症状但影像学提示对侧黄韧带肥厚、椎板增生、小关节轻度骨化增生内聚及轻度滑脱引起的椎管狭窄；③双侧入路双侧减压：双侧神经根症状或单侧症状伴有对侧神经根腹侧压迫或严重狭窄。而后患者全身麻醉后取俯卧位，常规消毒铺巾后在透视下于患侧(单侧入路)或双侧(双侧入路)上下椎体经椎弓根穿刺并置入导针，而后于导针中间取纵行切口切开皮肤及筋膜，并逐级依次置入扩张套管。随后将直径24 mm的扩张式通道管(山东冠龙公司，中国)沿套管置入，清理周围组织并于手术视野下暴露椎板外沿以及上下椎关节，此时根据减压方式，分别切除患侧增生部分椎板、肥厚黄韧带及部分关节突关节(单侧入路单侧减压)；患侧部分椎板、黄韧带、部分关节突关节、棘突基底部以及对侧椎板内层及黄韧带(单侧入路双侧减压)；双侧增生部分椎板、肥厚黄韧带及部分关节突关节(双侧入路双侧减压)。将切除的自体骨(量不够是采用异体骨)颗粒置入椎间隙，透视下采用Cupid微创脊柱内固定系统(常州康辉公司，中国)将椎弓根螺钉置入，并应用配套器械经皮放置连接棒并固定。随后0.9%氯化钠注射溶液清洗并于手术侧放置引流管后逐层缝合伤口，引流管拔出以及康复训练均同于TLIF式。

1.4 疗效判定及观察指标 分别比较两组患者术中和术后相关数据，术后1月及末次随访时疗效，术前、术后1月以及末次随访时腰部和下肢的VAS，ODI以及生存质量简表(WHOQOI-BREF)，术前及末次随访时影像学相关指标，并发症以及复发率之间的差异。术中及术后相关数据包括手术时间，术中出血量，术后引流量及术后卧床时间等。

疗效判定[6]： 根据参照日本整形外科学会 (JOA)颁布的腰椎评分计算改善率评估临床疗效。疗效分为4个等级：优为75%～100%；良为50%～74%；中为25%～49%；差为0～24%。比较治疗后1月及末次随访时优良率之间的差异。

VAS评分： 将疼痛分为0～10级，0级为无痛，10级为剧烈疼痛，由患者根据腰部及下肢疼痛情况选择合适的等级。

ODI评价标准[7]：由生活自理、疼痛强度及提物等10个方面情况构成，每个方面6个选项，每个方面问题得分为5～10分，分值与功能障碍情况呈正相关。

WHOQOI-BREF评分标准[8]：通过WHOQOI-BREF评价患者生活质量，检查项目包括生理、心理、社会及环境四个方面共计24个问题以及2个独立分析条目构成，分值与生活质量呈正相关。

影像学相关指标： 包括椎间前、后沿间隙高度，腰椎前突角，椎管前后径及椎管面积等。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后相关数据比较 Mis-TLIF组手术时间显著长于Coflex组，而术中出血量及术后引流量显著低于Coflex组(P<0.05)，但两组患者术后卧床时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者术后1月及末次随访时疗效情况比较 两组患者术后1月疗效优良率差异无统计学意义(P>0.05)，而末次随访时Mis-TLIF组优良率显著高于Coflex组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者术前、术后1月及末次随访时腰部和下肢的VAS情况比较 经整体分析(两因素重复测量方差分析)知：各指标的组间、时间及交互作用的整体差异均有统计学意义(P<0.05)。两两比较并结合主要数据分析：组内比较：治疗组患者的腰部和下肢VAS评分随着时间的进展，呈下降趋势，术后1月、末次随访时比较，呈显著性下降(P<0.05)；组间比较：Mis-TLIF组的腰部和下肢VAS评分，术前均和Coflex组相近，而术后1月及末次随访时，和Coflex组相比均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者术前、术后1月及末次随访时ODI以及WHOQOI-BRE情况比较 经整体分析(两因素重复测量方差分析)知：各指标的组间、时间及交互作用的整体差异均有统计学意义(P<0.05)。两两比较并结合主要数据分析：组内比较：Mis-TLIF组患者的ODI评分随着时间的进展，呈下降趋势，术后1月、末次随访时比较，呈显著性下降；Mis-TLIF组患者的WHOQOI-BRE评分随着时间的进展，呈升高趋势，术后1月、末次随访时比较，呈显著性升高(P<0.05)；组间比较：Mis-TLIF组的ODI和WHOQOI-BRE评分，术前均和Coflex组相近，而术后1月及末次随访时，ODI和Coflex组相比均明显下降，WHOQOI-BREI和Coflex组相比均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 两组患者影像学资料情况比较 经整体分析(两因素重复测量方差分析)知：各指标的组间及交互作用的整体差异均有统计学意义(P<0.05)，而时间指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。两两比较并结合主要数据分析：组内比较：Mis-TLIF组影像学资料术后1月、末次随访时比较术前，呈显著性升高(P<0.05)，而术后1月与末次随访时比较差异无统计学意义(P>0.05)；组间比较：Mis-TLIF组的所有影像学资料，术前均和Coflex组相近，而术后1月及末次随访时，所有影像学资料和Coflex组相比均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表1 两组患者术中及术后相关数据比较

表2 两组患者术后1月及末次随访时疗效比较

注：与Coflex组比较,aP<0.05

表3 两组患者术前、术后1月及末次随访时腰部和下肢的视觉模拟疼痛评分情况分)

表4 两组患者术前、术后1月及末次随访时ODI以及WHOQOI-BRE情况比较

注：ODI为 Oswest功能障碍指数，WHOQOI-BREF为生存质量简表

表5 两组患者影像学资料情况比较

2.6 两组患者并发症及症状复发人数比较 Coflex组中术后腰椎后突畸形1例，其余无明显并发症，症状显著复发人数为4例；Mis-TLIF组中导针穿破椎骨1例，重新调整进针后手术顺利完成，1例螺钉移位，发生并发症总人数2例，而症状显著复发1例。两组患者并发症人数及症状复发人数差异无统计学意义(χ2=0.019、0.385，P>0.05)。

3 讨论

不稳定性椎管狭窄多发于中老年人，而由于年龄原因，基础疾病相对较多，且骨质流失相对严重时导致此类疾病保守治疗效果较差的主要原因之一。目前临床资料显示，椎板切除减压、椎体间融合术以及动态非融合均有较好的治疗效果，而以往资料却显示，单纯的减压以及融合术式远期疗效较非融合术式差，其主要原因是由于减压术对患者椎间隙改善不明显，而融合术会导致患者椎骨退行性变加速[9]。而TLIF术结合融合及减压治疗不稳定性椎管狭窄近远期效果都较好的一种术式，而伴随着脊柱微创外科的发展，进一步解决了由于传统切开术导致的应激反应较高，术后卧床时间长等不良反应[10-11]，而本次研究将我院开展的椎体动态非融合术以及Mis-TLIF技术进行比较，主要是为了进一步探清Mis-TLIF治疗此类疾病的优势，且取得了较满意的治疗效果。

两组患者术中及术后相关数据比较结果显示Mis-TLIF组术中出血量及术后引流量显著低于Coflex组，主要是由于Mis-TLIF技术为微创手术，对患者周围组织损伤相对较小，而Coflex体积相对较大，需要完全分离周围组织，故导致患者损伤大于Mis-TLIF术。而手术时间上动态非融合术却显著低于Mis-TLIF，而通过对比本次手术过程，笔者认为可以在今后的研究中进一步优化Mis-TLIF手术流程，以求达到减少手术时间的效果。

而两组患者不同时间段治疗效果比较结果显示，两组患者术后1月优良率无显著差异，而末次随访时Mis-TLIF组优良率显著高于Coflex组，这充分说明了Mis-TLIF技术远期治疗效果相对较好。虽然Adelt等[12]的研究结果显示，动态融合技术远期治疗效果由于传统经后路椎体融合术，但是由于Mis-TLIF技术在改善手术入路的基础上，应用了微创技术，在避免损伤椎板、椎间小关节以及椎弓根结构，且避免了常规手术损伤周围组织的情况下，对于患者远期恢复起到了较好的保护作用[13]，解决了由于后正中入路引发的问题，故患者远期疗效相对较好。

腰部及下肢VAS评分比较结果显示，末次随访时，Mis-TLIF组腰部和下肢的VAS评分显著低 Coflex组，这说明Mis-TLIF技术对患者椎管狭窄所致的疼痛症状效果也较好，笔者认为可能有以下几点原因：一是减少后正中入路可能导致的神经及硬膜囊损伤，而术中神经损伤是导致患者术后发生疼痛的重要因素之一；二可能是椎弓根螺钉置入稳定性较Coflex好，有效的维持了手术效果。而后针对两组患者术后ODI以及WHOQOI-BRE情况比较结果显示，末次随访时Mis-TLIF组的ODI显著低于Coflex组,WHOQOI-BRE则高于Coflex组，说明Mis-TLIF技术能有效解决患者功能障碍问题，提升其生活质量。ODI是目前用于患者腰部及下肢功能评价信度及效度均相对较高的量表[14-15]，而Mis-TLIF技术在有效恢复患者椎体正常结构的同时，切除周围可能导致关节囊内压力增加的组织，从而进一步改善患者功能障碍的情况。且我院通过大量研究国内外资料，进一步完善了Mis-TLIF术式，针对性的开展治疗，有效促进了患者功能的恢复。通过减少患者功能障碍及疼痛症状，所以其生活质量也得到了有效的提升。

最后针对患者影像学资料的研究结果也显示，Mis-TLIF四组影像学数据资料均大度Coflex。椎间盘间隙的减小是导致椎管狭窄的重要原因之一，而椎管前后径及面积更是反映椎管狭窄情况的直接指标。此一结果显示了Mis-TLIF对患者上述4组数据改善结果相对较明显。同时，与王子轩等[16]针对我国腰椎相关数据的调查结果对比，Mis-TLIF技术也更为接近正常值，故笔者认为Mis-TLIF技术对患者椎体结构改善作用较大，此结果也很好地解释了Mis-TLIF疗效相对好的原因。最后针对不良反应及复发率的研究结果显示，两组患者并发症人数及症状复发人数差异无统计学意义，说明此种术式安全性也相对较好。

通过回顾之前资料，总结手术经验，我科总结出关于Mis-TLIF技术的几点建议：①术前应进一步完善患者检查资料，并针对性制定手术方案是保证手术顺利完成的基础；②术中对患者手术相关解剖结构暴露一定要充分，避免手术损伤的扩大，特别是减压术时，应该按照预先制定的计划进行，避免盲目扩大减压范围及效果，导致手术效果受到影响；③双侧减压时，应该调整好工作通道角度，同时先保留好黄韧带相关结构，于韧带表面潜行减压，提升手术安全性。

综上所述，Mis-TLIF技术能有效维持患者术后椎体正常结构，优化治疗效果，同时有效改善患者疾病所致的疼痛及功能障碍，提升其生活质量，且安全性较好。