老年肺癌住院患者衰弱综合征的临床特点和危险因素分析

刘君君,刘佳,王培,闫影，宋葵

(北京医院肿瘤科 国家老年医学中心，北京 100730)

衰弱综合征(FS)是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加，抗应激能力减退的非特异性状态[1]。随年龄增长和营养不良，老年人FS患病率显著增高[2]。

恶性肿瘤增加患者FS的风险，肿瘤相关的治疗，包括化疗药物、放射治疗和手术均增加FS风险[3]。超过50%老年肿瘤患者合并FS或FS前期，预后不良，增加患者肿瘤化疗和手术并发症发生，死亡风险增加[3-4]。肺癌为我国最常见(57.13/10万人)的恶性肿瘤和主要死因(45.80/10万人)[5]。老年人群中，肺癌亦为最常见(占24.25%)的肿瘤类型和主要死因(占28.76%)[6]。然而，老年肺癌患者的FS相关报道较少[7]。因此，通过分析北京医院肿瘤科老年肺癌患者合并FS的临床资料，探讨影响FS的危险因素。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本研究为队列研究。选择自2017年1月至2018年12月在北京医院肿瘤科住院的老年(≥60岁)肺癌患者324例，根据是否合并FS分为FS组(91例)和非FS组(233例)。其中，男性172例(53.1%)，女性152例(46.9%);年龄范围60～90岁，年龄(76.4±5.7)岁。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)老年(≥60岁)患者；(2)肺癌诊断符合美国国立综合癌症网络制定的肺癌临床实践指南标准[8]；(3)FS诊断符合2008年国际营养和老龄化协会的老年专家提出的FRAIL量表标准[9]，主要包括：①疲惫，即过去1个月总是或大部分时间感觉疲惫；②耐力下降，即独立上下10级台阶的能力受限；③行走能力下降，即独立行走100 m的能力受限；④多种疾病共存，即≥5种慢性疾病；⑤体质量减轻，即最近1年体质量下降>5%。该量表每项1分，总分0～5分，0分为健康状态，1～2分为FS前期，≥3分为FS。排除标准:(1)非老年患者；(2)非肺癌患者；(3)嗜睡、昏迷等意识不清患者；(4)合并严重心、肝、肾等脏器衰竭；(5)拒绝调查和随访。

1.3 观察指标 (1)营养状况标准符合简易营养状况量表(MNA-SF)，主要通过评估6个指标，包括：过去3个月是否因食欲减退、消化不良、咀嚼或吞咽困难而减少食量，过去3个月体质量丢失；活动能力；过去3个月是否受到心理创伤或有急性疾病；精神心理问题；BMI值(或小腿围)。量表总分为0～14分，0～7分为营养不良，8～11分为有营养不良风险，12～14分为营养正常[10]。(2)日常活动能力评估采用ADL量表，主要包括大便、小便、洗漱、如厕、吃饭、挪动、活动(步行)、穿衣、上楼梯和洗澡等10项内容，总分0～100分，60分以上提示患者生活基本可自理，40～60分者生活需要帮助，20～40分者生活需要很大帮助，20分以下者生活完全需要帮助[11]。

1.4 研究方法 记录所有患者的年龄、性别、体质指数、文化程度、共病、多重用药、实验室检查和MNA-SF评分以及日常生活活动能力(ADL)量表评分等资料；肿瘤的相关资料包括病理类型、分期和治疗情况,包括手术治疗、化疗、介入治疗和放射治疗等；随访时间截止到出院当日，记录患者的住院时间和病死率。

2 结果

2.1 基线资料 较非FS组，FS组患者的年龄较大、体质指数低、红细胞、易合并共病、多重用药、血红蛋白、白蛋白水平低、且营养差、日常活动能力低(P均<0.05)，但两组的性别和学历差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组患者的基本资料比较

2.2 两组患者的肿瘤资料比较 两组间的肿瘤类型和治疗方式差异无统计学意义(P均>0.05)，但两组的肿瘤分期有显著差别，FS组ⅢB-Ⅳ期患者较对照组明显增多(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者的病死率及住院时间比较 住院期间，4例FS组患者和5例非FS组患者因严重呼吸衰竭死亡，两组的病死率差异无统计学意义(P>0.05)。此外，FS组患者住院时间明显长于对照组[(9.3±4.7)d,(7.2±3.1)d，t=3.190，P<0.001)。

表2 两组患者的肿瘤资料比较[例(%)]

2.4 影响因素分析 建立非条件logistic回归模型，以FS发生情况为应变量，赋值1=是FS，0=非FS。以前述单因素分析(表1和表2)中P<0.10的指标/因素为自变量，共选择了年龄等10个指标。回归结果：共有4个因素/变量被保留入回归方程(P<0.05)见表3。由其知：高龄(≥78岁)、低白蛋白血症(<35g/L)和营养状况差(MNA-SF≤7分)是FS的危险影响因素。

表3 FS的危险因素分析[例(%)]

注：以上3个自变量均按两组总均值(适当取整)进行分类变量转化

3 讨论

老年肿瘤患者易合并FS。遗传因素、高龄、经济条件差、教育程度低、不良的生活习惯、老年综合征等均为FS的危险因素[2]。Handforth等[3]分析2916例老年肿瘤患者的资料发现，老年肿瘤患者衰弱前期发生率为43%(13%～79%)，衰弱发生率为42%(6%～86%)。本研究中，肺癌老年患者中FS发生率为25%，与国外研究相似。老年肿瘤患者有多种FS危险因素[12]，包括：(1)患者因素：高龄、体质指数低、共病、多重用药、低血红蛋白、低白蛋白血症、营养差[13]和基本日常活动能力低[14]等多种危险因素；(2)肿瘤因素：恶性程度高，TNM分期中ⅢB～Ⅳ期较多，进一步增高FS发生风险；(3)治疗相关因素：放疗、化疗和手术治疗等。因此，需重视老年肺癌患者的高FS发生风险，做好有效的筛查和评估。研究显示，老年综合评估是有效的筛查和评估FS的方法[15]。欧美的《国际衰弱共识》建议对所有年龄>70岁的老年人和患有慢性疾病、体质量减少超过5%的老年患者均应进行FS筛查[16]。

老年肺癌患者合并FS预后差。衰弱增加老年住院患者的发生谵妄、糖尿病、心力衰竭、骨关节炎和骨质疏松等风险，缩短生存期，增加病死率[15]。对老年肿瘤患者，FS与全因死亡率增加独立相关[危险比(HR)=1.87,95%CI：1.36～2.57]，且增加术后30 d病死率(HR=2.67,95%CI：1.08～6.62)、不耐受肿瘤化疗(HR=4.86,95%CI：2.19～10.78)和术后并发症(HR=3.19,95%CI：1.68～6.04)的发生率[3]。因此，需重视老年肺癌合并FS患者的长期预后。研究证实，通过改善体力活动、加强营养支持、参加认知功能训练等，可以预防和延缓FS的发生和进展[17]。因此，可给予患者必要的生活指导和帮助及正确的营养和运动指导，采取针对性措施降低FS的发生和进展[17]，应注重及早干预、加强多团队合作和鼓励患者及家人积极参与，提高综合干预的效果。

本研究有一些局限性。本研究为回顾性研究，入选患者样本量有限，随访时间短，且未评估衰弱前期、不同肿瘤分期和病理类型等亚群患者的预后，故需更多的高质量研究验证本研究结论。总之，老年肺癌并发FS患者年龄大、体质指数低、营养差、日常活动能力低，多有共病和多重用药；其中，高龄、低白蛋白血症和营养状况差(MNA-SF评分低)是FS的危险因素。