主动脉内球囊反搏对暴发性心肌炎引起难治性心源性休克患者的临床疗效

孔祥勇，陈鸿武，余晓凡，马礼坤

[中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)心血管内科，合肥 230001]

心源性休克(CS)是暴发性心肌炎(重症)的表现，主要因为炎症发生后心肌细胞坏死，心脏泵血功能下降，进一步引起心排血量减少，从而导致血流动力学异常，引起一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的过程[1-2]，死亡率较高。对于急性期患者，及时有效地治疗可以显著改善患者的预后，主动脉内球囊反搏(IABP)是临床上常用的辅助装置，很多研究认为可以改善血流动力学，提高心脏功能，在血流动力学不稳定的患者中有良好效果[3-4]。但也有诸多临床研究对此提出质疑，临床工作中IABP并未达到降低死亡率，改善预后的目的[5-7]。回顾性分析我院使用IABP抢救暴发性心肌炎引起严重心源性休克患者临床资料，分析其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2015年11月至2018年12月收治的入院诊断为暴发性心肌炎引起严重心源性休克的5例患者资料，年龄28～66岁。

1.2 纳入标准 (1)入院诊断为暴发性心肌炎。(2)入院时存在器官低灌注的表现，持续升压药物维持。(3)均急诊采用IABP治疗。

1.3 观察指标 收集并记录患者在使用IABP前的生命体征，发病时间，就诊时的血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白、氨基末端脑钠尿肽(NT-proBNP)水平及其他相关临床指标，血管活性药物的应用剂量。

1.4 IABP的置入和管理 5例患者均置入IABP，根据身高选择型号(165 cm以上选用40 cm3，165 cm以下选用34 cm3)，于右侧股动脉处穿刺置入，采用1∶1心电触发模式正常工作，所有患者均在导管室置入球囊，并透视确定球囊位置正确；术中及术后采用普通肝素抗凝(监测ACT在150～250 s)。

1.5 统计学处理 采用SPSS 23.0统计学软件进行处理。计量资料为偏态资料，采用中位数(四分位数间距)表示；组内计量资料比较采用符号秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 应用IABP前患者一般临床资料比较 5例患者中1例既往有高血压病史，其余既往体健。4例患者发病前有上呼吸道感染表现，症状出现3～5 d，加重入院；1例患者突然起病立即入院。5例患者入院时均多巴胺联合去甲肾上腺素维持血压，4例患者已存在多脏器功能不全合并酸中毒。见表1，2。

2.2 IABP应用前后血管活性药物剂量调整情况 应用IABP后血管活性药物的剂量仍在增加，且4 h和8 h的多巴胺和去甲肾上腺素的使用剂量与IABP使用前比较,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

2.3 IABP辅助治疗前后血流动力学变化及疗效 IABP辅助治疗2 h、4 h、8 h后患者心率、血压、血氧饱和度较使用前均无明显改善(P>0.05);且辅助治疗4 h、8 h后较2 h，心率仍快，血压仍低，血氧饱和度减低，差异也无统计学意义(P>0.05),见表4。5例患者中有3例在入院后数小时死亡，1例患者自动出院，1例患者转入ICU行静动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)治疗后好转出院。

表1 5例暴发性心肌炎引起严重心源性休克患者临床基本资料

注：CS为心源性休克，CK为肌酸激酶，CK-MB为肌酸激酶同工酶

表2 5例暴发性心肌炎引起严重心源性休克患者治疗方式

表3 IABP植入前后血管活性药物的应用情况

注：IABP为主动脉内球囊反搏，下表同；与IABP前比较，aP=0.068，bP=0.043,cP=0.041,dP=0.085,eP=0.047,fP=0.043

表4 IABP置入前后患者血流动力学变化[M(P25，P75)]

注：IABP后2 h,4 h,8 h各项结果与IABP前比较，P均>0.05;IABP后4 h,8 h各项结果与IABP后2 h比较，P均>0.05

3 讨论

IABP治疗心源性休克已被临床医师所接受，并一度被认为是治疗冠心病急性心肌梗死和冠脉介入必不可少的医疗措施[8-10]。但随着临床应用病例的增加，人们在临床工作中发现，有些情况下IABP临床效果并没有达到预期[11-12]。通过该5例病例的临床分析，结果提示所有暴发性心肌炎引起难治性心源性休克的患者应用IABP并不能改善血流动力学，仅仅是积极抢救的一种过度及补充。

究其原因，可能与IABP的作用机制有关：IABP治疗后改善心脏后负荷，增加冠脉血流量，改善心肌缺血从而达到增加心肌收缩力的作用[13-14]。但对于中毒性心肌炎而言，心肌收缩力的下降是因为重症感染毒素造成心肌广泛损伤所致，心肌炎症水肿，心肌间质广泛纤维化导致心肌功能障碍，并不存在冠脉本身病变导致冠脉血流减少[15-16]，因此对于该类疾病所导致的心源性休克，IABP疗效有限。

本文的5例患者，IABP置入后短期内血流动力学均未见改善(如表4所示)，临床症状仍进行性恶化；其中3例入院后数小时死亡，1例自动出院(后电话随访死亡)；1例及时应用VA-ECMO救治后好转出院。提示IABP置入对于暴发性心肌炎引起心源性休克患者可能无效。4例最终死亡的患者中，均存在发病至救治间隔时间较长，入院时即合并多脏器功能衰竭，严重酸中毒。1例患者有条件及时应用VA-ECMO积极抢救，病情好转并最终存活下来。提示ECMO可能是挽救此类患者生命的有力措施，与既往相关临床研究[17-20]相似。

综上所述，IABP可增加心肌灌注，起到一定的循环辅助作用，但对于不同病因，其有效性存在差异，尤其对于暴发性心肌炎引起心源性休克的危重症患者，其疗效并不理想，存在局限性。此类患者，ECMO是有效的辅助救治手段，应该早期应用。