张世慧,张 燕
急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)是指临床上1~7 d内突发并且持续时间大于24 h的肾功能突然下降而导致出现的较为严重的一组综合征[1-2]。该病目前尚无治疗的特异性药物,治疗方案主要是针对患者病因的治疗,并维持其内环境的稳定和给予相应的营养支持、血液净化以及处理并发症等[3-4]。本研究分析探讨影响脓毒症相关AKI患者接受连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)的相关因素,现报道如下。
1.1 对象 选取成都市第六人民医院于2017年6月—2018年12月期间收治的278例脓毒症相关AKI患者作为研究对象,其中男190例,女88例,年龄31~81岁,平均(66.27±13.20)岁;根据患者是否选择接受CRRT将所有患者分为甲、乙2组,其中甲组患者均采取CRRT,共161例;而乙组患者则均不接受CRRT,共117例。
纳入标准:所有入选患者均符合临床上与脓毒症和AKI相关的诊断标准[5-6],且所有患者及其家属均知情同意并且自愿参与本次研究。排除标准:①年龄<18岁的患者;②入住ICU时间<24 h的患者;③入住ICU之前已经接受过CRRT的患者;④临床资料缺失的患者。本研究经过我院医学伦理委员会批准。
1.2 方法 分别采用格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS评分)和急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ评分)、序贯器官衰竭估计评分(sequential organ failure assessment, SOFA评分)对2组患者进行评估。GCS评分最高分为15分,表示意识清楚;12~14分为轻度意识障碍;9~11分为中度意识障碍;8分以下为昏迷;分数越低则意识障碍越重。记录2组患者的GCS评分、APACHEⅡ评分和SOFA评分,其中GCS评分越低则表示患者昏迷程度越重,APACHEⅡ评分和SOFA评分越高则代表患者脏器损伤程度和疾病程度越严重;比较2组患者的一般资料及入院时实验室检查结果,对影响患者接受CRRT的相关危险因素进行Logistic回归分析。
1.3 统计学处理 使用SPSS 21.0软件进行统计分析,计量资料采用±s表示,非正态分布数据采用非参数检验,术后并发症发生率等计数资料比较采用χ2检验,相关危险因素采用Logistic回归分析,以P<0.05表示差异有统计学意义。
2.1 2组患者的一般资料比较 2组患者的一般资料比较,差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。
表1 2组患者的一般资料比较Table 1 Comparison of general data between 2 groups
2.2 2组患者的实验室检查结果比较 对278例脓毒症相关AKI患者的临床资料进行统计分析,结果显示甲组的贫血程度和凝血功能、肾功能等指标均显著差于乙组,而NT-proBNP、乳酸(lactic acid, Lac)水平均显著高于乙组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。
表2 2组患者的实验室检查结果比较(±s)Table 2 Comparison of laboratory test results between 2 groups(±s)
表2 2组患者的实验室检查结果比较(±s)Table 2 Comparison of laboratory test results between 2 groups(±s)
注:1 mmHg=0.133 kPa
组别 RBC(×1012/L) HGB(g/L) AST(U/L) BUN(mmol/L) 血清肌酐(μmol/L) K(mmol/L) PT(s)甲组 (n=161) 3.29±0.77 96.54±24.93 324.48±122.34 23.84±18.22 344.53±133.29 4.38±0.66 22.38±12.29乙组 (n=117) 3.84±0.78 106.85±25.49 143.94±99.28 16.39±14.34 183.38±120.02 4.20±0.59 16.33±9.82 t值 3.945 3.528 -2.938 -3.827 -6.853 -2.384 -2.993 P值 0.018 0.015 0.025 0.033 0.012 0.027 0.022-(mmol/L) Lac(mmol/L) NT-proBNP(ng/ml)甲组 (n=161) 55.34±34.22 105.34±62.32 37.56±14.32 21.66±6.49 3.88±1.23 14082.22±1243.45乙组 (n=117) 47.56±24.34 133.45±67.86 43.76±17.45 25.49±7.05 2.18±2.10 9182.39±1029.38 t值 -2.394 3.203 3.284 4.883 -3.495 -3.928 P值 0.021 0.011 0.012 0.010 0.009 0.013组别 APTT(s) 氧分压(mmHg)二氧化碳分压(mmHg) HCO3
2.3 2组患者的平均动脉压和GCS评分、APACHEⅡ评分以及脏器功能比较 对2组患者的临床资料进行统计分析,显示甲组的疾病严重程度和肾脏、肝脏、肺脏损伤率等均显著高于乙组(P均<0.05)。见表3。
表3 2组患者的平均动脉压和GCS评分、APACHEⅡ评分以及脏器功能比较Table 3 Comparison of mean arterial pressure, GCS score, APACHEⅡ score and organ function between 2 groups
2.4 影响患者接受CRRT的相关因素分析 对影响患者接受CRRT的相关因素进行Logistic回归分析,其中包括年龄、性别、病程、感染部位、病原体类型、氧分压、二氧化碳分压、血清肌酐水平、APACHEⅡ评分、ICU住院时间等,结果显示氧分压、二氧化碳分压、血清肌酐水平、APACHEⅡ评分、ICU住院时间因素均是影响患者 接受CRRT的相关危险因素(P均<0.05)。见表4。
表4 Logistic回归分析影响患者接受CRRT治疗的相关因素Table 4 Logistic regression analysis of related factors affecting patients receiving CRRT
脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征,临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起,但是发生后,其发生发展遵循其自身的病理过程和规律,故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。
AKI是重症脓毒症患者中较为常见的一种合并症,当出现AKI时,其肾功能会出现急剧恶化[7-8]。据有关研究资料显示,临床上大约有30%的脓毒症相关AKI患者需要采取CRRT,但是对于该类患者何时进行治疗尚未有统一定论[9-10]。临床上为大多数专家学者认同的CRRT适应证主要包括进展性氮质血症和尿毒症、代谢性酸中毒、高钾血症、容量负荷过重等,而在实际临床治疗中,患者在肾功能严重损害之前就会接受CRRT[11]。在最新的AKI诊断标准中,血清肌酐水平被作为该类疾病的分期指标[12]。但是患者机体内血清肌酐的水平受到营养状态和人体肌肉代谢因素的影响,并且在容量超过负荷时会出现稀释的问题,因此不少研究者认为血清肌酐水平这一单一因素并不能够决定患者是否须要进行CRRT[13]。与此同时,不少研究认为对于AKI患者,早期接受CRRT能够大大降低病死率,但是如果过早进行治疗又会出现程度不一的并发症,增加死亡的风险;如果延缓进行又无疑会加重病情,使患者全身整体情况变差,且肾功能难以恢复,大大增加病死率[14]。因此,如何选择一个合适的时间点进行CRRT是临床面临的一大难题。作为危险因素之一的APACHEⅡ评分,在一定程度上反映出患者病情的整体严重程度,该评分的计算包含了对患者基本生命体征、既往病史、氧合水平以及血清肌酐等水平的评估,可以为患者何时接受CRRT提供一定的参考价值[15]。
在本研究中,甲组患者的贫血程度重于乙组患者,凝血功能、肾功能等指标均显著差于乙组,而NT-proBNP和Lac水平均显著高于乙组。在临床处理该类患者的时候须要密切监测其各项指标,早期诊断,及时接受CRRT。甲组患者的疾病严重程度重于乙组患者,肾脏、肝脏、肺脏损伤率等均显著高于乙组患者,与既往研究结果相符[16]。Logistic回归分析显示氧分压、二氧化碳分压、血清肌酐水平、APACHEⅡ评分、ICU住院时间等因素均是影响脓毒症相关AKI患者接受CRRT的相关危险因素,具有一定的临床指导价值。由于本次研究中纳入的样本量较少,且样本代表性未能完全符合试验要求,因此尚存在一定程度的局限性,需要广大专家学者加大样本量进一步展开研究。