全麻膝关节镜术后沙滩椅半卧体位患者安全性与舒适性的随机对照研究

曹莉 赵星飞 张健 陈世益

1 复旦大学附属华山医院护理部（上海200040）

2 复旦大学附属华山医院运动医学科（上海200040）

全麻手术的患者返回病房后，依据传统临床观念，应当取去枕平卧位6 小时，以避免围麻醉期患者体位变动引起血流动力学不稳定而导致生命体征的波动[1]；如有恶心呕吐等胃肠道症状时，采用同时头偏向一侧的体位能有助于预防患者术后呕吐物误吸而引起吸入性肺炎或窒息等并发症。然而术后患者长时间被动地维持去枕平卧位，可能引起患者呼吸功能受限、肌肉酸痛、压疮、患者舒适度下降等不适[2-5]，进而影响患者术后整体恢复进程。因此，目前越来越多的临床护理人员以及相关学者认为，在确保患者安全的前提下，全麻患者术后不应局限于去枕平卧位，而应当及时进行体位干预，有助于患者术后恢复以提高患者舒适度[6]。已有针对全麻腹部手术术后护理的研究指出，在保证安全性的前提下，术后采取半卧位可以提高患者舒适度，并在一定程度上减少并发症[7，8]。不同全麻手术由于手术部位、手术时间以及麻醉用药量等不同，对于患者术后返回病房后的体位干预需要制定具有针对性的方案[9]。

随着骨科运动医学微创技术的快速发展，膝关节镜手术后的患者数量剧增，对日间手术的需求增加，术后当天返回家里的需求也在增加，但目前尚无针对全麻膝关节镜手术患者术后体位干预的相关研究。本研究通过随机对照方法，观察全麻膝关节镜手术患者返回病房后6小时内不同体位干预的安全性和舒适度，以促进患者术后快速康复，进一步提高医疗护理服务质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入2018年2月至2018年7月间在复旦大学附属华山医院东院运动医学科行全麻下膝关节镜手术的患者共100例。患者的纳入标准如下：1）年龄≥18岁，且具有完全的民事行为能力，能正确表达与理解医嘱；2）手术前麻醉ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；3）完全理解本试验内容，自愿参加且已签署知情同意书。排除标准如下：1）曾有脊柱、颈部或肩部疾病史、手术史或外伤史；2）曾有腰部疾病史、手术史或外伤史；3）曾有眩晕性疾病病史（如耳石症、美尼尔氏综合征等）；4）合并恶性消耗性疾病影响患者舒适度；4）合并中、重度内科疾病者（包括但不限于药物难以控制的高血压、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全Ⅳ期或Ⅴ期等）。

1.2 研究方法

1.2.1 随机分组方法

本研究对纳入的患者采取区组随机化的方式，区组长度设置为4。将符合纳入条件的患者随机分为术后去枕平卧6小时的对照组和术后采取改良沙滩椅半卧体位的实验组，共计纳入100名患者，每组各50名。

术后体位实验组：实验组患者返回病房后立即床头抬高30°～45°，可用枕头。未手术侧膝关节可屈膝，患肢可用垫枕抬高（图1）。并嘱患者如无不适主诉可逐渐抬高床头，并可在家属陪护下逐步拄拐下床活动。

图1 沙滩椅半卧体位，作为全麻关节镜术后的恢复体位

术后体位对照组：对照组患者在返回病房后严格采取去枕平卧位6小时，如有恶心呕吐，则嘱患者将头偏向一侧。

1.2.2 观察指标

对所有患者在返回病房后的第6小时，测量体温、心率、血压、呼吸，记录患者有无呕吐，询问患者有无肩颈部酸痛以及腰背部酸痛，并以“有”或“无”记录。患者术后第6 小时手术部位疼痛则以疼痛数字评分法（numerical rating scale，NRS）评估，0 为无痛，10 为最剧烈疼痛。其次记录所有患者在返回病房后的6小时内有无跌倒、坠床等不安全事件的发生。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0（IBM，USA）对本研究所有数据进行统计学分析。计量资料为以平均数±标准差表示。计数资料以百分比表示。对计量资料的统计分析采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线水平比较

对照组与实验组患者的性别、年龄、身高与体重见表1，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示两组患者之间具有可比性。

表1 对照组与实验组性别、年龄、身高、体重比较

2.2 两组患者术后6小时生命体征比较

两组患者术后6 小时在心率、收缩压、舒张压、脉压差、呼吸、体温见表2，差异均无统计学意义。

表2 对照组与实验组术后6小时生命体征的比较

2.3 两组患者术后6 小时内呕吐、肩颈酸痛、腰肌酸痛及不安全事件发生率比较

对照组与实验组患者术后6小时内出现呕吐例数和发生率差异均无统计学意义，均未发生呕吐物误吸。在肩颈酸痛、腰肌酸痛方面，对照组与实验组差异均有统计学意义。对照组和实验组患者在术后6小时内均未出现跌倒、坠床等不安全事件。见表3。

表3 对照组与实验组术后6小时内呕吐、肩颈酸痛、腰肌酸痛及不安全事件发生率比较（例数，%）

2.4 两组患者术后6小时手术部位疼痛程度比较

对照组与实验组患者术后6小时手术部位疼痛程度评分分别为3.34 ± 2.16、1.72 ± 1.57，两组之间差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 分析与讨论

既往全麻手术后患者在返回病房后常采用去枕平卧位6 小时，以预防围麻醉期体位变化引起的生命体征不稳定，减少恶心、呕吐的发生率，必要时采用头侧偏体位，预防患者发生呕吐后误吸引起的吸入性肺炎或窒息[1，4]。然而随着麻醉学技术的发展，以及麻醉后恢复室（post-anesthesia care unit，PACU）的支持，多数病人在返回病房前，已经在PACU 完全苏醒，严重的术后恶心呕吐也已多在PACU 麻醉医师以及护士的处理下得到有效缓解。对于离开PACU 的病人，一般要求生命体征需要稳定在正常范围持续30 分钟以上[10]。我院全麻膝关节镜患者，在离开手术室后均先进入PACU，再转入病房。因此当病人返回病房后，由于经过了PACU 的处理与监测，生命体征不稳定或严重术后恶心呕吐发生的风险均较小，故返回病房后采用传统的去枕平卧6小时体位的意义有限[11]。

本研究中，对照组与实验组患者在术后6 小时心率、血压、体温、呼吸等生命体征均无明显差异，且两组中均无患者跌倒、坠床等不安全事件的发生，表明术后沙滩椅半卧体位，相较于去枕平卧方式，是安全可行的。由于PACU 的过渡，患者在返回病房时生命体征已经基本平稳。此外，膝关节镜手术的手术时间往往较短，手术麻醉中应用吸入麻醉药、肌松药以及阿片类镇痛药的剂量较小，故相较于其他手术时间长、创伤大的手术，患者术后苏醒后一般情况更好，更不易出现麻醉相关的严重并发症。虽然曾有研究指出，全麻术后病人采取半卧位可能引起收缩压降低或明显的血流动力学变化[5，12]，但本研究中未观察到这一现象，提示在膝关节镜手术后，采取半卧位或早期下床活动可能对患者血流动力学无明显影响。

对于患者而言，长时间采取被动体位，特别是去枕平卧位常存在诸多缺陷。其中比较突出的是非手术部位的局部酸痛。由于多数全麻手术时需要使用肌松药使患者肌肉松弛，长时间保持同一种体位，且肌肉缺乏有效的张力对抗时，可能导致部分伸展肌束疲劳以及局部血供障碍。如术后仍旧长时间维持同一种体位，则可能进一步引起代谢产物堆积以及局部炎症反应，释放致痛物质，引起局部肌肉酸痛[13]。最常见的酸痛部位即是肩颈部和腰背部。此外，有研究指出，去枕平卧位时，患者头部位于过伸后仰，对本身存在一定程度脊柱退行性变的患者，更易引起颈部以及肩部不适[4，14]。术后手术或非手术部位的疼痛直接影响患者的舒适程度，有研究显示，与术后床头适度抬高的患者相比，去枕平卧的患者舒适状况量表（GCQ）评分更低[7]。实际临床实践中，向患者强调长时间维持一种被动体位，往往会增加患者的紧张情绪，降低患者舒适度，使其不敢在术后早期活动，可能进而影响手术后并发症的发生率以及患者术后康复的效果。由此可见，对全麻手术后患者，在无特殊情况下，要求维持固定的体位并不利于患者整体的康复进程。目前，对腹部手术以及胸外科手术患者术后体位干预的研究较多。已有的研究结果指出，腹部手术患者术后早期采取半卧位有利于减轻腹部张力、增加患者舒适度[7]，同时半卧位均有利于腹部或胸部手术后患者改善患者呼吸功能，避免术后肺部感染和肺不张等并发症[7，15]。本研究实验组术后采取适当的半卧位体位，患者依自身感觉选取合适的体位，可自己活动肩颈部以及腰部关节，因而减轻了平卧位时为减轻胸肺部不适而使肩颈以及腰背部肌肉长期维持紧张状态从而引起的肩颈部以及腰肌酸痛，提高患者的舒适度。

有研究指出术后患者采取低半卧位可减少术后呕吐的发生率[16]，但本研究中实验组与对照组患者术后呕吐的发生率差异无统计学意义，原因可能在于麻醉苏醒后恶心呕吐发生与术中阿片类药物用量更密切，而与手术种类以及术后体位的关系并不确切。

本研究实验组患者对患肢膝关节切口疼痛程度的评分明显低于对照组，原因可能与实验组患者术后可按舒适程度早期下床拄拐活动有关，更早地对患肢进行被动锻炼可能促进手术区域局部血液循环，减轻局部水肿、降低炎症反应，从而在一定程度上缓解疼痛[17]。

在研究的过程中，我们也发现了一些尚需进一步探讨的问题。虽然我们嘱患者可按照自我舒适程度调节床头抬高的程度，但仍有部分实验组患者出现了呕吐、肩颈酸痛等不适。后续研究可以着重探究如何去确定患者床头抬高的具体高度以及患者从半卧位到下床活动的确切时机等，从而为患者提供更个体化、更安全的体位干预策略。

4 结论

全麻膝关节镜术后回到病房，相较于传统的去枕平卧6小时，对患者进行沙滩椅半卧体位干预，允许患者按意愿及舒适程度抬高床头甚至下床活动是安全可行的，不增加患者术后呕吐的发生率，并有助于改善患者肩颈酸痛以及腰肌酸痛，还能在一定程度上减轻患者局部切口的疼痛，对于提高护理质量以及患者术后的康复具有积极意义。